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AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?. Dalen JE. Chest 2002;122:1440-56. TEP presente Tratamento : - Reduz a mortalidade ( 1 a 3% ) - Risco de sangramento Sem tratamento : ( Falso neg ) Mortalidade alta (30% ?). TEP ausente Tratamento : ( Falso pos )

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AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

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Presentation Transcript

  1. AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

  2. Dalen JE. Chest 2002;122:1440-56

  3. TEP presente Tratamento: - Reduz a mortalidade ( 1 a 3% ) -Risco de sangramento Sem tratamento: ( Falsoneg) Mortalidadealta (30%?) TEP ausente Tratamento: ( Falso pos ) Exposição desnecessária aos anticoagulantes (2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais) Sem tratamento: Ideal TEP suspeita: tratar ou nãotratar? Objetivos dos algoritmos: minimizar falso negativos e falso positivos

  4. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal. 2008;29:2276.

  5. Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

  6. ACURÁCIA: Desenho: comparação da ATCMD com um critério diagnóstico de referência ( padrão ouro). Resultados: sensibilidade, especificidade, valores preditivos. DESFECHOS: Desenho: decisão clínica (anticoagulante ou não) baseada no teste (ATCMD). Resultados: risco de TEV durante três meses em pacientes sem tratamento baseado na ATC negativa. - referência: risco de 1 a 3% em pacientes não tratados com base na arteriografia pulmonar negativa.(Clin Radiol 2001;56:838.) Estudos : ACURÁCIA vs DESFECHOS

  7. NEJM - 2005;352:1760. Estudo prospectivo, multicêntrico(França e Suíça), realizado de 08/2002 a 11/2003, incluindo 756 pacientes. Objetivo : avaliar se uma estratégia utilizando a dosagem do dímero D e a ATC com multidetectores e sem investigação de MIs pode excluir com segurança o diagnóstico de TEP em pacientes admitidos no PS com suspeita clínica de tromboembolia pulmonar. Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .

  8. n = 756 pacientes (194 TEP) Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve ELISA Vidas ATC : 4 detect(468) , 16 detec(56) Desfechos após três meses de acompanhamento clínico TEP = 3 TVP = 0 TEP fatal = 2 Eventos = 7 ( 1,7%) Probabilidade clínica baixa ou intermediária

  9. Van Belle A. JAMA 2006;295:172 The Christopher Study Estudo prospectivo realizado na Holanda entre 11/2002 e 09/2004. Objetivo : avaliar a eficácia clínica de um algoritmo para diagnóstico ou exclusão de TEP utilizando uma regra preditiva + dosagem do Dímero D de alta sensibilidade + AngioTC ( 1939 multiD e 260 singD). Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .

  10. n = 3306 Wells ≤4 Wells >4 2199 ATC REALIZADAS 1 939 MD e 260 SD Conduta a cargo do médico assistente Desfechos após três meses de acompanhamento clínico 4 TEP 1 TVP 0 TEP fatal Eventos = 5 (0,5%) 3 TEP 8TVP 7 TEP fatal Eventos =18 (1,3%) 3 TEP 6 TVP 11 TEP fatal Eventos = 20 (3%) 2 TEP - Cint VQ + 18 seguidos : 1 TEP 3 TEP - Cint VQ + 2 TVP – SD 45 seguidos : 1 TEP fatal 1 TVP

  11. ATC – estudos de DESFECHOS: • Pacientes com AngioTCMD negativa e sem tratamento avaliados após três meses: • Eventos : NEJM 1,7% (Probabilidade Baixa ou Intermediária) JAMA 1,3% (Probabilidade Baixa, Intermed ou Alta)

  12. Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

  13. PIOPED II PIOPED II - objetivos: 1- Determinar se ATC com multidetector pode definitivamente diagnosticar ou excluir TEP (S, E, VPP, VPN). 2- Estudo avaliando a ACURÁCIA da ATC em relação a um padrão diagnóstico de referência. 3- Investigar se a adição de regra preditiva validada – Escore de Wells – aumenta a possibilidade de diagnosticar ou excluir TEP.

  14. Delineamento: Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003. ATC e VTC utilizando tomógrafos com 4, 8 ou 16 multidetectores. Padrão diagnóstico de referência - Digital-subtractionangiography

  15. PIOPED II :resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27 • FNeg= 5% ( 31 em 598 ) dos patientes comuma ATC negativanãotratados • Mortalidade dos pacientesnãotratados = 30% (5% x 30% = 1.5% de risco).

  16. Prevalência X Valores preditivos Prevalência : 181 : 773 = 24% Prevalência : 181 : 280 = 64% Os valores preditivos de um método diagnóstico variam amplamente dependendo da proporção de indivíduos verdadeiramente doentes (PREVALÊNCIA). Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

  17. ABORDAGEM EMPÍRICA Dados de oito estudos reunindo 4576 pacientes com suspeita clínica de TEP – 2842 ambulatoriais e 1734 hospitalizados. Kelly J. J ThrombHaemost 2003;1:1888 prevalência de TEP (%) 10% 32% 73% 49% 19% 32% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

  18. Avaliação da Regra Preditiva de WELLS Dados retirados de quatro estudos com 2840 pacientes internados ou ambulatoriais. prevalência de TEP (%) 6% 23% 54% 47% 47% 6% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

  19. PIOPED II :resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27 VPP da TC é baixoembaixaprobabilidadeclínica : 58%. VPN da TC é baixoemaltaprobabilidadeclínica: 60% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

  20. Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

  21. Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators Stein P D et al. Radiology 2007;242:15.

  22. Eur Respir Rev. 2009;18:137. 4≤ Wells >4

  23. Obrigado por sua atenção ! Renato Maciel

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