DROWING AND NEAR-DROWING

1. DROWING AND NEAR-DROWING

5. ELECTRICAL INJURIES

6. CENNI STORICI 1749 VASO DI LEYDEN 1849 CORRENTE ELETTRICA DIRETTA AD USO INDUSTRIALE 1879 PRIMO CASO DI ELETTROCUZIONE (Lione:dinamo a corrente alternata 250 V) 1880 SECONDO CASO DI ELETTROCUZIONE (SCOZIA) PRIMA ESECUZIONE CON SEDIA ELETTRICA (BUFFALO NY)

7. 1881 WESTINGHOUSE (corrente industriale utilizzando un motore a corrente alternata di Tesla più il trasformatore di Stanley) 1899 PRIMO CASO documentato di FV da corrente elettrica 1977 Skoog (Svezia) documentò un aumento dal 3 al 6% di incidenti da elettrocuzione. 1999 USA 4000 vittime da corrente elettrica di cui il 20% bambini 1200 morti

8. LEGGE DI OHMLEGGE DI Joule I= V/R J=I2 RT I2 R=corrente

9. Effetti tardivi in ELECTRICAL INJURY e in LIGHTNIING INJURY

10. Effetti tardivi in ELECTRICAL INJURY e in LIGHTNING INJURY I sintomi sottolineati hanno probabilmente una base organica, quelli in grassetto sono i più comuni

11. MANIFESTAZIONI DA ELETTROCUZIONE Cardiovascolari Arresto cardiorespiratorio, fibrillazione ventricolare, infarto del miocardio, alterazioni aspecifiche elettrocardiografiche, emorragie prolungate Renali Pigmenturia, necrosi tubulare acuta. SNC Cerebrali:perdita transitoria di coscienza,confusione, cefalea,convulsioni,coma. Midollo Spinale:paralisi,transezione,Slerosi laterale amiotrofica. Muscoloscheletriche e cutanee Fratture delle ossa lunghe e vertebrali, mionecrosi, sindromi compartimentali, ustioni.

12. MANIFESTAZIONI DA DANNO DA FULMINE Arresto cardiorespiratorio prolungato (asistolia) seguito da un recupero completo Disaritmie ventricolari ripetute Necrosi miocardica Disfunzioni autonomiche: lieve ipertensione, broncospasmo estremità cianotiche Ustioni a forma di ragnatela Non frequenti lesioni agli organi interni.

13. TRATTAMENTO NEI CASI DI FOLGORAZIONE Assicurarsi che la vittima non sia più in contatto con la fonte di elettricità: a)se possibile interrompere la corrente b)se non è possibile staccare la vittima dal contatto con la sorgente di elettericità mediante un mezzo non conduttore (bastone, corda). Rianimazione cardiopolmonare prolungata Monitoraggio ECG Infusione endovenosa di cristalloidi per mantenere il flusso urinario da 50 a 100ml/hr

14. Valutazione neurovascolare degli arti:precoce e radicale sbrigliamento delle estremità più interessate valutazione del CK sierico o valutazione TC. Ricerca di eventuali lesioni scheletriche o vertebrali; Immobilizzazione del rachide cervicale se il paziente è incosciente.

15. INHALATION INJURY

21. Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Sezione di Anestesia, Analgesia e Terapia Intensiva Dir. Prof. Vito Aldo Peduto DISTURBI DELLO STATO MENTALE Simonetta Tesoro

22. FUNZIONI MENTALI Stato mentale considerato normale: • Consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante COSCIENZA • Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento) • Capacità di elaborare le informazioni raccolte dall’esterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento) • Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria) COGNIZIONE

23. CONSAPEVOLEZZA RISVEGLIABILITA’ O VIGILANZA COMA Assenza di coscienza (consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante) • LIVELLI DI COSCIENZA • SVEGLIO: vigile e consapevole • SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole • TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza • COMATOSO: non risvegliabile e non consapevole • STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

24. COMA: LE CAUSE • TRAUMA CRANICO • MACISTE • M Meningoencefaliti • A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari • C Crisi epilettiche • I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia • I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia • S Substrati deficitari: tiamina • T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi • E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica

25. La causa più frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è l’ENCEFALOPATIA di origine SETTICA La causa più frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI è l’ICTUS ISCHEMICO Crit Care Med 1993, 21: 98-103 Neurologic complications of critical medicals illnesses

26. VALUTAZIONE CLINICA • PUPILLE • Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo luminoso • Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffuso • Anomalia monolaterale lesione focale

27. VALUTAZIONE CLINICA • RIFLESSI OCULARI: per valutare l’integrità del tronco encefalico • Movimento “occhi di bambola” (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento) LESIONE EMISFERICA TRONCO ENCEFALICO INTATTO • Occhi seguono la direzione di rotazione della testa TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIO

28. GLASGOW COMA SCALE Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata anche per la valutazione del coma di origine non traumatico. GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV) Max 15 - Min 3 • APERTURA OCCHI (Eye) • assente 1 • al dolore 2 • a comando 3 • spontanea 4 • RISPOSTA MOTORIA (Motor) • assente 1 • estensione patologica 2 • flessionepatologica 3 • evitamento al dolore 4 • localizza sede dolore 5 • Obbedisce comando verbale 6 • RISPOSTA VERBALE (Verbal) • nessuna 1 • suoni incomprensibili 2 • parole inappropriate 3 • confusa 4 • orientata 5 ESTENSIONE PATOLOGICA DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico FLESSIONEPATOLOGICA DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico (capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

29. GLASGOW COMA SCALELIMITI • Se esiste un’emisindrome si considera la risposta motoria migliore • Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)

30. Aldrete ScoreScala a punti di Aldrete (1970) Scala utilizzata in Sala Operatoria per valutare recupero dopo anestesia Motricità spontanea o su comando Muove i 4 arti 2 Muove 2 arti 1 Immobile 0 Respirazione Respirare spont. e tossire 2 Dispnea, respir. superf.o limitata 1 Apnea 0 Pressione arteriosa (vs. preop) ± 20 mmHg 2 ± 20-50 mmHg 1 ± 50 mmHg o maggiore 0 Coscienza Completamente sveglio 2 Si sveglia su comando 1 Non risponde agli ordini semplici 0 Sa02 >92% 2 Necessità di 02 per Sa02>90% 1 < 90% anche con 02 0 Risveglio e dimissibilità dalla recovery Room >9

31. Ramsay Sedation Scale E’ una valutazione clinica del livello di sedazione del paziente; molto utilizzata in UTI anche quando il paziente è in sedazione farmacologica

32. VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POST-TRAUMATICO • Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica). • Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche). • Valutazione strumentale: • TC precoce per escludere trattamento chirurgico • Controllo TC nelle prime 12-24 ore • Escuzione TC urgente nel caso in cui: • Peggioramento quadro clinico • Rialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minuti • Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali desaturazione arteriosa

33. PRESSIONE INTRACRANICA L’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla sopravvivenza. PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE 60-70 mmHg = PRESSIONE SITEMICA MEDIA – PRESSIONE INTRACRANICA PIC = 10 mmHg SOGLIA di trattamento = 20 mmHg INDICAZIONI • TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali • Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica controindicazione: deficit della coagulazione METODICHE • Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche una eventuale deliquorazione COMPLICANZE • Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni vascolari) • Infezioni

34. CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA Il flusso ematico cerebrale dipende (all’interno dell’autoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra tutti la PaCO2. Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a variazioni di pressione parziale arteriosa di CO2; un abbassamento eccessivo della CO2 può indurre riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione intracranica. Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIA

35. MORTE CEREBRALE Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale che consentono la vita

36. REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE • ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACO Può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi • CONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da: • Medico specialista in anestesista rianimatore • Neurofisiopatologo oNeurologo o Neurochirurgo esperto in elettroencefalografia • Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o da un anatomopatologo

37. MORTE CEREBRALE: DIAGNOSI • Sono assenti i seguenti movimenti: • Atteggiamento da decorticazione • Atteggiamento da decerebrazione • Tremori • Movimenti spontanei • Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi: • Pupillare alla luce • Corneale • Oculovestibolare • Oculocefalico Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente in due occasioni a distanza di almeno 2 ore. • Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato all’area dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali) • Temperatura corporea > 34°C • I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici • EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita’ tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO • TEST DI APNEA • Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione. • Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO2 è superiore a 60 mmHg alla fine del test

38. MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONE • Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. • 12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni. • 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale). Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o in Sala Operatoria se deputato all’espianto di organi.