TULBURAREA DE REGLARE A EMOTIEI – CATEGORIE SUPRA-NOSOLOGICA IMPORTANTA IN PRACTICA CLINICA

1. TULBURAREA DE REGLARE A EMOTIEI – CATEGORIE SUPRA-NOSOLOGICA IMPORTANTA IN PRACTICA CLINICA Radu Vrasti http://www.vrasti.org

2. Secolul XXI sau pasajul spre emanciparea emotieiparafraza:“Secolul XXI va fi emotional sau nu va fi deloc”

3. Unde se intalneste? Tulburarea de reglare emotionala este quasi-ubicuitara si o intalnim mai ales in: - Serviciile de urgenta din spitale; - Programele de interventie in criza; - Cabinetele individuale de psihiatrie; - Cabinetele de medicina generala; - In viata de toate zilele, in spatiul public.

4. Despre emotii • Ce sunt emotiile • Proces adaptativ multifatetat • Procesul generativ al emotiilor • Sursele emotiilor • Contigent cu fluxul proceselor mentale (perceptia, memoria, judecata, luarea deciziilor, etc.)

5. Caracteristicile comune ale emotiilor • Raspuns multifatetat intr-o situatie relevanta; • Conducand la schimbari ale expresivitatii, experientei subiective, comportamentului si status-ului fiziologic; • Ne fac ca simtim ceva sau ca si cum am face ceva; • Sunt maleabile, putand fi intrurupte, modificate, amplificate, deturnate, etc. • Sunt constientizabile; • Sunt comunicabile.

6. SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL Modelul modal al emotiilor (Gross, 2002)

7. Cum se defineste reglarea emotionala • Thompson (1994): “procesele intrinseci si extrinseci responsabile de monitorizarea, evaluarea si modificarea reactiilor emotionale, in special intensitatea si durata lor, prin care un individ cauta sa-si implineasca scopul său” • Mauss si colab. (2007): “incercarea deliberata sau automata a unui individ de a influenta ce emotii sa aiba, cand si cum sa le aiba si cum sa le exprime”

8. REGLAREA AFECTULUI COPING DEFENSE REGLAREA EMOTIEI REGLAREA DISPOZITIEI Gross si Thompson (2007) vad reglarea emotionala ca un concept subordonat procesului general de reglare a afectului:

9. Foarte multi autori considera reglarea emotionala ca facand parte din conceptul umbrela de auto-reglare individuala, concept prin care se intelege capacitatea inascuta prin care oamenii isi controleaza starile, procesele si raspunsurile generate de ambianta. Baumaister (1999): “Oamenii sunt capabili de a rezista impulsurilor lor, de a-si adapta comportamentul la o varietate larga de standarde si de a-si schimba comportamentul curent in vederea atingerii scopurilor lor distale”

10. Selectia situatiei Selectia situatiei Modificarea situatiei Modificarea situatiei Deplasarea atentiei Deplasarea atentiei Schimbarea cognitiva Schimbarea cognitiva Modularea raspunsului Modularea raspunsului SITUATIA SITUATIA ATENTIA ATENTIA EVALUAREA EVALUAREA RASPUNSUL RASPUNSUL Strategiile de reglare emotionala

11. Reglarea emotionala se bazeaza pe urmatoarele abilitati (Gratz si Roemer (2004): • abilitatea de a fi constient de prezenta emotiilor si de a le intelege; • abilitatea de a accepta emotiile; • abilitatea de a controla comportamentele impulsive; • abilitatea de a se comporta in conformitate cu scopurile setate chiar atunci cand se experimenteaza emotii negative; • abilitatea de a utiliza strategii flexibile de reglare emotionala cu scopul de a modula raspunsul emotional in concordanta cu scopurile individului in situatia respectiva.

12. Dezvoltarea reglarii emotionale • Copilul se bazeaza pe cei care-l ingrijesc pentru a-si regla emotiile, ulterior el isi internalizeaza cele invatate si experimentate in aceasta perioada, pentru perioada matura; • Intelegerea emotionala este legata de abilitatea lui de a exprima verbal emotiile, consecintele lor si de a le eticheta; • Copilul invata treptat sa recunoasca emotiile, sa le denumeasca, sa descopere triggerii emotiilor, felul in care rezultatul emotiilor este influentat de dorinta altora, cum se stocheaza ele in memorie, care din ele sunt dezirabile si care nu, cum se ascund emotiile, cum se citesc emotiile altora, etc.; • De aceasta abilitate se leaga succesul copilului in relatiile cu altii si succesul lui de mai departe.

13. Reglarea emotionala si psihopatologia • Reglarea emotionala este asociata cu o varietate mare de conditii psihopatologice si ea poate fi considerata ca un factor relevant pentru aparitia, dezvoltarea, mentinerea acestora cat si pentru tratamentul lor; • Gross si Levenson (1997) afirmau ca mai mult de jumatate din entitatile clinice listate pe axa I-a si toate cele de pe axa II-a a DSM-ului implica o forma de de-reglare emotionala; • Bradley si colab (20121): problemele de reglare a emotiilor se exprima: - cand sunt internalizate sub forma de ruminatie, panica, auto-critica excesiva, inhibitie sociala, retragere interpersonala, dificultati de atentie si concentrare, - cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate, consum abuziv de alcool/droguri, tulburari de alimentatie, comportament auto-destructiv si ideatie suicidara.

14. De-reglarea emotionala si Tulburarea Borderline de Personalitate • Lipsa controlului emotional: lipsa constientizarii si a claritatii emotiilor, inabilitatea de a tolera distressul si tendinta de a actiona conform emotiilor negative, cresterea comportamentului auto-daunator, deficitul in abilitatea de a utiliza strategii cognitive de modelare a emotiilor, de a reinterpreta emotiile si situatiile generatoare; acestea se constituie in nuclul acestei tulburari (Niedtfeld si colab. 2010); • Trasaturile ilustrative ale acestui haos emotional includ instabilitatea afectiva, sentimente cronice de gol interior, furie intensa si necontrolabila, impulsivitate, emotii negative persistente, crize emotionale perpetue, instabilitate in relatiile cu altii, tendinta de auto-vatamare si suicid (McMain si colab. 2001); • Pentru Linehan (1993) exista doua mari caracteristici ale TBP: i) hiper-intensitatea/reactivitatea emotionala, care conduce la emotii foarte puternice si la aparitia acestora consecutiv unor stimuli de mica importanta; ii) proasta reglare emotionala cu deficit de control si/sau modulare a raspunsului emotional odata ce s-a declansat.

15. De-reglarea emotionala si Tulburarile depresive • Indivizii depresivi raporteaza frecvent greutati in identificarea emotiilor, de tolerare a emotiilor negative si de gasire a strategiilor adecvate de control a emotiilor (Kring si Werner, 2004); • Ei prezinta un afect negativ ce exprima tendinta lor de a avea stari disforice, anxioase, ostilitate, pierderea sperantei si negarea emotiilor pozitive; • Holtzheimer si Mayberg (2011) conceptualizeaza tulburarea depresiva ca o deficienta in reglarea emotionala, mai curand decat ca o tulburare a dispozitiei si din aceasta perspectiva ei cauta sa explice de ce rezultatul tratamentului depresiei este doar temporar, pentru ca nu se adreseaza cu adevarat nucleului tulburarii, adica dereglarii emotionale.

16. De-reglarea emotionala si Tulburarile anxioase • Anxiosii prezinta inabilitatea de a identifica emotiile, reactivitate crescuta la emotiile negative, intoleranta distresului, tulburari in rememorarea experientelor emotionale, ineficienta reevaluarii cognitive ca si strategie de reglare emotionala, ineficienta copingului fata de sentimentele de frica (Berking si Wupperman, 2012); • Incapacitate de inhibitie comportamentala (Suveg si colab. 2010); • Dificultati in a lasa emotiile sa se exteriorizeze; • Utilizeaza strategii defectoase de reglare emotionala: vigilenta-evitare, bias cognitiv in reamintirea si intepretare a evenimentelor anxiogene, sentiment de esec sau auto-evaluare negativa, catastrofizare, frica de pierdere a controlului, etc. (Mennin si colab. 2005).

17. De-reglarea emotionala in Tulburarea de atentie cu hiperactivitate (copii si adulti) • Barkley (2010): face o analiza a simptomelor acestei entitati si constata ca dereglarea emotionala face parte din nucleul simptomatologic alaturi de problemele de atentie si hiperactivitate-impulsivitate. Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare, nerabdare, mânie, ca rezultat al deficitului cognitiv de control al emotiilor; • Impulsivitatea este expresia lipsei procesului de inhibitie si se refera la viteza cu care acestia reactioneaza la emotiile negative; • Dificultati de modelare a reactiei emotionale.

18. De-reglarea emotionala si Temper dysregulation disorder/Disruptive mood dysregulation disorder (DSM-5) • Acesti copii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv, prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifesta deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de atentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor, conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism, abandon scolar, etc.

19. Masurarea de-reglarii emotionale • Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (General Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR) (Catanzaro si Mearns, 1990); • Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale – TMMS) (Salovey si colab, 1995); • Scala dificultatilor in reglarea emotionala (Difficulties in Emotional Regulation Scale – DERS) (Gratz si Roemer, 2004); • Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (General Emotion Dysregulation Measure – GEDM) (Newhill si colab. 2004); • Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion Regulation Questionnaire - ERQ) (Gross si John, 2003); • Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale –EDS) (Westen si Bradley, 2008); • Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)(Garnefski si colab. 2001).

20. Scala asteptarilor generale privindreglarea dispozitiei negative(General Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR, Catanzaro si Mearns 1990).

21. Scala dificultatilor in reglarea emotionala(Difficulties in Emotional Regulation Scale – DERS)

22. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale(Brief General Emotion Dysregulation Measure – GEDM)

23. Chestionarul de reglare cognitive aemotiei(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)

24. Diagnosticul tulburarii de reglare emotionala - I • Diagnosticul actualdistinge o entitate clinica pe baza numarului de criterii/simptome si pe un prag de severitate (“count and cuttoff method” – numara si elimina) si astfel poate fi de doua feluri: - categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, - dimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite ca fiind plasate pe un continuum. • Indiferent de modul de a defini, culege si interpreta simptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarul simptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012); • Diagnosticul prototipicAPA si OMS (Reed si colab. 2011) au facut o larga ancheta internationala printre 4.887 psihiatrii din 44 tari, care a avut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinic pacientilor lor; peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pe criteriile selectionate din versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental o comparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care o prezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest mod de diagnostic se numeste “diagnosticul prototipic”.

25. Diagnosticul tulburarii de reglare emotionala (II) • Metoda diagnosticului prototipic a fost descrisa de Westen si colab (2002, 2005); • Avantaje: • se bazeaza pe superioritatea experientei clinice in fata metodelor cantitative in agregarea conditiilor psihopatologice; • permite identificarea formele subclinice; • rezolva problema co-morbiditatii care pune in discutie granitele unei entitati clinice; • Consta in comparatia pe care o face clinicianul intre descrierea clinica tipica a unei entitati clinice si prezentarea pacientului, pe baza careia stabileste ulterior un grad de concordanta (“goodness-of-fit”); • In loc de a avea in minte mii de simptome posibile si a vedea care din ele sunt prezente la cazul pacientului si apoi a le compara cu diferite liste de simptome, specifice fiecarei tulburari mentale in parte, clinicianul face doar o comparatie intre naratiunea pacientului si descrierea prototipica.

26. Diagnosticul tulburarii de reglare emotionala (III) Diagnosticul prototipic resusciteaza notiunea de “clinic”, a ceea ce este “informal, subiectiv, non-cantitativ, observational” in munca profesionistului, el utilizand “judecati, deductii, credinte sau practicile lui clinice”; Se anticipeaza ca ICD-11 va cuprinde numai descrieri prototipice ale entitatilor clinice, spre deosebire de DSM-5 care cuprinde in special criterii de includere si excludere;

27. Diagnosticul tulburarii de reglare emotionala, internalizate vs externalizate, conform raspunsurilor a 1201 clinicieni (Westen si colab. 2012)

28. Descriptorii spectrului tulburarilor internalizate • Indivizi cronic susceptibi de o larga varietate de emotii negative, incluzand depresia, anxietatea, vinovatia si jena. • Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; • Tind sa fie inhibati si retractati si sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; • Tind sa fie pasivi si retrasi, neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; • Tind sa rumineze asupra problemelor lor; • Au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sau supararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi (intorc mania asupra lor insisi); • Au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea un sentiment penibil de gol interior; • Tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de frica jenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prieteni sau cunoscuti.

29. Descriptorii spectrului tulburarilor externalizate • Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa, episoade de furie sau un comportament opozitional; • Tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflicte cu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; • Tind sa mentina animozitatea, resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jigniri; • Au lipsa de empatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti; • Tind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii, sa blameze pe altii sau circumstantele pentru greselile lor; • Au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti de motivele si comportamentele lor; • Tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, mai curand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; • Tind sa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati.

30. Descriptorii factorului borderline – dereglare emotionala - I • prezinta schimbari rapide ale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate sau manie extrema; • tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile si sunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; • tind sa devina irationali cand sunt cuprinsi de emotii si prezinta un declin al functionarii; • au un self instabil, mergand de la devalorizare la idealizare; • atitudinile, valorile, scopurile si sentimentele fata de ei insisi sunt mereu schimbatoare; • sunt inclinati sa aiba sentimente de gol interior;

31. Descriptorii factorului borderline – dereglare emotionala -II • prezinta instabilitate si in ce priveste viziunea asupra altora; cand sunt suparati au probleme in a percepe calitatile pozitive si negative in aceeasi persoana si acelasi timp, vazand doar extremele, in alb-negru; in consecinta, relatiile lor sunt instabile, haotice si rapid schimbatoare; • le e frica sa fie abandonati sau rejetati, sa fie singuri si tind sa se ataseze repede si intens de altcineva; • au tendinta de a se vedea ca neintelesi, victimele altora sau tratati rau; ei genereaza emotii intense in altii si aceasta poate conduce la roluri, atitudini sau comportamente nepotrivite, aberante (de ex. sa fie nefiresc de cruzi cu altii sau sa faca eforturi eroice pentru a-i salva); • pot genera conflicte sau animozitati intre oameni; tind sa actioneze impulsiv, auto-destructiv, auto-mutilant, suicidal, mai ales cand relatiile de atasament sunt in pericol sau deteriorate; • munca, aranjamentele locative, viata lor in general este haotica si instabila.

32. Descriptorii prototipici pentru depresie

33. Tratamentul psihofarmacologic al Tulburarii de Reglare Emotionala Pot exista trei modele de tratament farmacologic: • Modelul focusat pe diagnostic; • Modelul focusat pe sindroame; • Modelul tintirii simptomelor (Soloff, 2000) care abordeaza 4 clustere: - manie/impulsivitate; - anxietate; - dis-controlul afectiv; - dis-controlul cognitiv perceptual. • Nu exista evidenta certa a suportului biologic pentru toate manifestarile tulburarii de reglare emotionala care sa sustina abordarea psihofarmacologica; aceasta se bazeaza pe rezultate empirice si studii randomizate.

34. Clusterul manie/impulsivitate • Manie, impulsivitate, agresivitate indirecta, lipsa controlului impulsurilor, prag frustrare scazut, labilitate comportamentala… • Prima alegere: litiu, topiramat, carbamazepina, lamotrigina, divalproexul; • A doua alegere: valproatul, fluoxetina (SSRI), olanzapina; • Adjuvante: Omega-3, propranololul, hidroxizinul; • Alprazolamul creste impulsivitatea; • Combinatii: litiu/lamotrigina + SSRI; olanzapina+SSRI;

35. Clusterul dis-controlul afectiv • Labilitate a dispozitiei, incapacitate de control al emotiilor, inabilitate de identifivcare a emotiilor proprii, intoleranta emotiilor negative… • Prima alegere: SSRI (venlafaxina…) • A doua alegere: IMAO, antipsihoticele atipice (Olanzapina, Seroquel, Risperidona), Lamotrigina, Litiul… • Combinatii: antipsihotic atipice + SSRI

36. Clusterul dis-control cognitiv-perceptual • Suspiciozitate, senzitivitate, manipulativitate, instabilitatea selfului si identitatii… • Prima alegere: Aripiprazolul, Risperidona, Olanzapina; • A doua alegere: Seroquelul

37. Clusterul anxietate • Anxietate traita corporal cu panica, simptome somatice, impulsivitate, fenomene conversive, somatiforme, histrionism - raspunde foarte bine la SSRI si IMAO; • Anxietatea “psihica” cu toleranta scazuta la incertitudine si anticipare inalta a daunelor - raspunde bine la Clonazepam si Gabapentin; • Se pot face combinatii intre acesti compusi.

38. Terapia dialectic-comportamentala - I • Dezvoltata de Marsha Linehan (1993), structurata si manualizata; • Sinteza intre TCB si contemplatia de tip Zen si alte practici Buddhiste; • Dialectica pentru ca stabileste o balanta intre strategii de schimbare si strategii de acceptare; • Furnizeaza modalitati terapeutice individuale, de grup, la telefon, self-help, terapii scurte sau lungi; • Vede tulburarile emotionale ca rezultat al vulnerabilitatii emotionale genetice impreuna cu inabilitatea dobandita de a regla si tolera emotii; • Aceste vulnerabilitati sunt datorate unor disfunctii biologice ale unei persoane crescute intr-un mediu invalidant; • Prin mediu invalidant Linehan intelege ambianta care trivalizeaza, ignora, rejeteaza si pedepseste experientele interne ale unui individ; • Metoda a generat diferite variante sau a fost inglobata in diferite terapii integrative.

39. Terapia dialectic-comportamentala - II • TDC furnizeaza pacientului abilitati de a intelege emotiile, de a le denumi, de a evalua stimulii declansatori si consecintele comportamentale (“chain analysis”) si abilitati de a le accepta sau de a schimba modul de reactie; • In mare cuprinde patru module: 1. Tolerarea distress-ului; 2. Reglarea emotiilor; 3. Modulul “Sa fi prezent” (exercitii “mindfulness”); 4. Moduluo “sa fi adecvat” in relatiile interpersonale.

40. Terapia dialectic-comportamentala - III Strategii de supravietuire in criza emotionala (Crisis survival strategies) (DBT): • Tolerarea distress-ului: - distragerea atentiei (prin activitati, contributii, comparatii, prin emotii, ganduri, senzatii), - auto-calmare (folosind propriile simturile), - imbunatatirea momentului (prin imagerie, intelesuri, rugaciune, relaxare, doar un lucru odata), - observatia respiratiei proprii, - pune jumatate de zambet pe fata, • Gandeste pro si contra, in procente sau in nuante de gris; • Accepta realitatea asa cum e: - stai in present (cu corpul, cu ambianta, cu activitatile), - opreste de a-ti spune lucruri fara sens, pericole inventate sau false interpretari, opeste comportamentul tau care te auto-saboteaaza, emotiile nu sunt fapte…nu mai asculta mintea ta tiranica…decupleaza-te de pe pilot automat… - fi disponibil sa raspunzi la fiecare situatie fara sa o judeci, cu nevoile tale pentru fiecare situatie, asculta-ti mintea inteligenta (o balanta intre mintea emotionala si cea rationala), • Acceptarea radicala: “all is as it should be”... Deschide-te fata de context, accepta distresul ca un rezultat si nu ca o problema ce trebuie rezolvata, nu sari impulsiv sa reduci necazul, accepta realitatea fara sa o judeci si abandoneaza atasamentele care impiedeca curgerea evenimentelor. (Contemplatia Zen): accepta, valideaza si tolereaza in loc sa vrei sa schimbi, intra in realitate asa cum e in fiecare moment, accept-o fara sa-I faci o evaluare si fara sa incerci sa o schimbi... • Mindfulness: este un mod de a fi prezent, cu ochii deschisi…traieste experienta si nu o evita sau suprima. Practica Mindfulness este un proces intentional de observare, descriere si participare la realitate, fara judecata, moment de moment, cu eficacitate, in care mintea este adusa in mod activ mereu in prezent.

41. Alte terapii recomandate in tulburarea de reglare emotionala • Acceptance and commitment therapy (Hayes, 2004) • Mindfulness based Cognitive Therapy for Depression (Segal, Williams, & Teasdale, 2002); • Mindfulness-based Stress Management (Kabat-Zinn, 1990); • Schema therapy (Jeffrey Young, 2003); • Toate aceste terapii apartin a ceea ce se numeste “al 3-lea val de terapii cognitiv-emotional-comportamentale”.