جلال منصوری کارشناس ارشد فیزیولوژی jalal.mansoori84@gmail.com

2. جلال منصوری کارشناس ارشد فیزیولوژی jalal.mansoori84@gmail.com

4. چاقي كودكي و نوجواني • شيوع، علل و عوارض • بلوغ زودرس • لپتين • اثر بلوغ بر لپتين ساير هورمون ها • لپتين و فشار خون • تاثير تمرين بر لپتين • درك والدين از چاقي فرزندان • تمرين براي كاهش وزن

5. چاقي كودكي و نوجواني چاقي بيماري غير واگير دار و مزمني است(15) كه واكنشي پيچيده بين عوامل ژنتيک، فيزيولوژي ووضعيت اجتماعي اقتصادي و فرهنگي مي باشد. عوامل محيطيو ژنتيک متعددي بروز و شدت چاقي را تحت تأثير قرارميدهند(7). روشرايج براي تعريف لاغري، اضافه وزن و چاقي در كودكان و نوجوانان BMIاست كه از تقسيم وزن(كيلوگرم) بر مجذور قد(متر) به دست مي آيد BMIكمتر از صدك 5 لاغري، 95-85 اضافه وزن و صدك بيش از 95 به عنوان چاقي مطرح و در اكثرمطالعات از آن استفاده مي شود(9،8، 17)

11. شيوع شيوع چاقي در كودكان در سراسر جهان به سرعت در حال افزايشاست،به طوري كه اين ميزان در كودكان 11-6 ساله آمريكا درمطالعه بررسي ملي سلامت و تغذيهسالهاي 2003-2004 به 8/18 ٪ بود (16). مطالعه اي كه در طي سالهاي 1993 تا 1997 در شهر اصفهان انجام شده است، دو برابر شدن شيوع چاقي در كودكان ايراني را در طي مدت ذكر شده، نشان مي دهد(12). مطالعهاي در سطحكشوري در 23 مركز استان ايران در فاصله سالهاي 2004- 2003 ، نشان داد كه شيوع اضافه وزن و چاقيدر كودكان دبستاني به ترتيب 8/9٪ و 4/4٪ بود (16) به طور كلي درصد چاقي در كشور ايران 15 درصد بيان شده است(15) .

12. علل • فاكتورهاي محيطي ميزان بالاي فعاليت هاي بي تحرك مثل تماشاي تلويزيون، ميزان كم فعاليت بدني، رژيم هاي غذايي فست فود و با محتواي چربي وكالري بالا(3) • فاكتورهاي ژنتيكي تغييرو جهش هر كدام از ژن هاي : گيرنده بتا آدرنژيك، TNF ، POMC ، NPY ، MC4R ، لپتين و گيرنده لپتين(3) • مطالعات نشان دادند كه چاقي وابسته به پدر و مادر عامل خطر مهمتري از چاقي كودكي است زيرا داراي هر دو فاكتور ژنتيكي و محيطي مي باشد(3)

13. عوارض • دوره هاي بحراني براي چاقي كودكي و تبديل آن به چاقي بزرگسالي: • وزن بالاي تولد • تغييرات تغذيه اي در پايان سال اول زندگي • سن 5 تا 8 سالگي كه چاقي افزايش مي يابد( چاقي rebound ) • چاقي نوجواني دوره خطر نهايي براي توسعه و ماندگاري چاقي(3) • مهمترين عوارض شامل : فشار خون بالا، چربي خون بالا، افزايش خطر بيماري كرونري قلب، ديابت نوع 2 ، مشكلات تنفسي، بلوغ زودرس، مشكلات استخواني و رواني-اجتماعي زيرا 85 درصد كودكان چاق بزرگسالان چاق خواهند شد(8،9،15،3)

14. يكي از عوارض چاقي و اضافه وزن بلوغ زودرس مي باشد(15) طبق تعاريفي كه در اكثر كتاب هاي پزشكي وجود دارد،بلوغ زودرس بهشروع بلوغ قبل از ۸ سالگي در دختر و قبلاز ۹ سالگي در پسر گفته مي شودبلوغزودرس نه تنها سبب ظهور علايم ثانوية جنسي مي شود بلكهافزايش رشد قدي و پيشرفت سن استخواني ايجاد كرده،منجر به بسته شدن زودرس اپي فيزها و كوتاهي قد نهاييمي گردد. بر حسب تعريف، بلوغ زودرس مركزي يا حقيقيبلوغي است كه از نظر فيزيولوژيك طبيعي و از نظر زمانيزودرس است . اين پديده ناشي از ترشح اپيزوديكگنادوتروپين ها از هيپوفيز قدامي است كه خود نتيجة تحريكهورمون آزادكنندة گنادوتروپيناز هيپوتالاموس است(14) .

15. كودكان داراي اضافه وزن ، مخصوصا دختر بچه ها تمايل به بلوغ زودتر نسبت به كودكان لاغر دارد كه منجر مي شود به اين فرضيه كه ميزان چربي بدن ممكن محرك وقايع عصبي و هورموني باشد كه منجر به آغاز بلوغ مي شود كودكان چاق داراي سطوح بالاي هورمون لپتين مي باشند كه ممكن در اغاز زودتر بلوغ در آنها نقش داشته باشد(3)

16. لپتين mRNAژن چاقي(ob)(13) در بين عوامل هورموني ميتوان از لپتين نام برد که در سال هاي اخير به نقش آن در چاقيبه ويژه در دوران کودکي و بلوغ توجه ويژهاي شده است لپتين برگرفته از واژهي يوناني لپتوس به معني لاغر است كهدر سال ۱۹۹۴ کشف شد. هورمون لپتين، پروتئين ۱۶۷آمينواسيدي است که درتنظيم فرآيندهاي متابوليک دخيلاست و نمايانگر ميزان ذخيرهيچربيبدن است اينهورمون با گيرندههاي ويژهاي درهيپوتالاموس، با مهار نوروپپتيدY و بيان POMCباعث کاهش اشتها ميشود و از طرف ديگر با افزايش ميزان متابوليسم بدن(افزايش فعاليت هورمونهاي تيروئيدي)، ميزان انرژي موردنياز و در نتيجه ميزان چربي بدن را کنترل ميکند(12،3، 11،7).

18. مقاديرپلاسمايي لپتين با ذخاير چربي بدن ارتباط مستقيم دارد و بهتغييرات تعادل انرژي بدن پاسخ ميدهد. بين تودهي چربيبدن ومقادير لپتين سرم در همه ي گروههاي سني نوزادان،کودکان و بزرگسالان، رابطهي مستقيمي وجود دارد بافتچربي منبع عمده بيان ژني لپتين است چاقي در افراد ممکناست با مقادير بيشتر لپتين در ارتباط باشد، به طوريکهمقادير لپتين در کودکان و نوجوانان چاق ۴ تا ۵ برابر بالاتراز کودکان همسنشان که داراي وزن طبيعي هستند،ميباشد (3،7،12،11).

19. اين موضوع به بعضي از انواع مقاومت به لپتيناشاره مي نمايد که ممکن است مشابه پديدهي مقاومت بهانسولين باشد که در افراد چاق ديده ميشود(3،7،12،11). همچنين تمامي مطالعات نشان داده اند كه صرف نظر از نمايه توده بدني، در تمام رده هاي سني ميزان سطوح لپتين در دختران و زنان از پسران و مردان بيشتر است(12)

20. سطوح لپتين سرم بالاتر خانم ها نسبت به آقايان با چندين عامل مرتبط است: دامنه ضربان ترشح لپتين از بافت چربي در خانم ها نسبت به آقايان 2 تا3 برابر است، ميزان توده چربي بالاتر در خانم ها با نسبت چربي زير پوستي به احشايي بالاتر در مقايسه با آقايان( بيان mRNA لپتين در چربي زير پوستي نسبت به احشايي بالاتر است)(3)، ارتباط منفي بين سطحتستوسترون و لپتين و تحريك توليدmRNAلپتین توسط 17 -استراديول كه يكي از هورمونهاي جنسي زنانه است (19)

21. خانم ها داراي سطوح توتال لپتين بالاتر و سطوح پروتئين متصل به لپتين كمتر ( سطوح لپتين آزاد بالاتر) نسبت به آقايان مي باشند و در نهايت، حساسيت بيشتر بافت چربي خانم ها نسبت به هورمون هاي تحريك كننده ي توليد لپتين مانند گلكوكورتيكوئيدها(3).

22. بلوغ طبيعي شامل دو دوره ي متمايز و مجزا مي باشد: باليدگي عملكرد غدد جنسي معروف به گنادارچ، و افزايش ترشح آندروژن هاي فوق كليوي معروف به آدرنارچ(3). • قسمت اعظم بخش مياني هيپوتالاموس مركب از يك توليد كننده ي ضرباني است كه مسئول ترشح دوره اي هورمون GnRH هيپوتالاموسي است كه سبب ترشح ضرباني گنادوتروپين هاي هيپوفيزي( LH ، FSH ) در طي بلوغ مي شود، LH ترشح تستوسترون از سلول ليديگ پسر بچه ها را تحريك مي كند اما اثر كمي در دختر بچه ها تا زمان تخمك گذاري مي گذارد(3)

23. هورمون FSH ساخت فوليكول و ترشح استروژن را در دخترها تحريك مي كند با اثر كم در پسرها تا زمان توليد اسپرم(3). • نقش لپتين بر عملكرد غدد جنسي ( محور HPG ) گيرنده هاي لپتين در هيپوتالاموس و در سلولهاي گنادوتروپ هيپوفيز قدامي شناسايي شده اند. در هيپوتالاموس، لپتين اثر تحريكي مستقيم روي محور HPG دارد با افزايش ميزان ترشح GnRH در نرونهاي قوسي هيپوتالاموس (3).

24. در هيپوفيز قدامي لپتين مستقيما آزاد سازي LH و در اندزه كمتر FSH را با فعال سازي توليد نتريك اكسايد در سلولهاي گنادوتروپ تحريك مي كند، اثرات مستقيم اندوكرين و پاراكرين لپتين روي غدد جنسي از طريق بيان گيرنده هاي كاركردي لپتين روي سطح سلولهاي فوليكولي تخمدان، شامل گرانول، دكا و سلولهاي درون شبكه اي، بعلاوه سلولهاي ليديگ مي باشد(3)

25. همچنين همانطور كه گفته شد لپتين سبب كاهش بيان NPY در هسته هاي قوسي هيپوتالاموس مي شود، NPY علاوه بر قدرت تحريك دريافت غذا يك اثر جلوگيري كننده ي ترشح GnRH دارد كه نتيجتا عمل اينهيبيتور NPY روي آزاد سازي ضرباني GnRH از بين مي رود(3).

26. بيماران فاقد پروتئين لپتين و يا گيرنده هاي كاركردي آن داراي LH و FSH اندك و شرايط بلوغ را بدست نمي آورند اين يافته نشان مي دهد كه كم كاري بيضه ها و تخمدان ها و تحريك كمتر غدد جنسي ويژگي ذاتي فقدان لپتين در انسان ها است. همچنين شروع زودتر نشانه هاي بلوغ در موش هاي ماده با تزريق لپتين در مقايسه با گروه كنترل مشاهده شده است در واقع لپتين سيگنال انتقال اطلاعات براي مغز مي باشد كه منابع چربي براي پوشش نيازهاي انرژي توليد مثل كافي مي باشد(3).

27. بالا رفتن سطوح لپتين در طي بلوغ همراه با كاهش سن نخستين قاعدگي بود: هر ng/ml1 افزايش در سطح لپتين سرم سبب يك ماه كاهش در سن منارچ شد، و هر يك كيلوگرم افزايش چربي بدن همراه با 13 روز كاهش در سن منارچ بود. كمبود لپتين ممكن دليل اوليه براي به تاخير افتادن بلوغ و منارچ در افراد عادت كرده به كبود مطلق يا نسبي انرژي رژيم باشد(3).

28. به طور خلاصه، لپتين به دو شكل سبب گنادارچ مي شود: اول، ممكن يكي از فاكتورهاي بلوغ سلولي توليد ضرباني GnRH باشد، باليدگي شبكه هاي عصبي- هورموني زماني اتفاق مي افتد كه منابع چربي براي حفظ آستانه غلظت لپتين كافي باشد. دوم، لپتين ممكن به عنوان سيگنال متابوليكي سوخت موجود براي توليد ضرباني GnRH به كار رود(3) .

29. نقش لپتين در آدرنارچ • سطوح آندروژن هاي فوق كليوي در كودكان چاق افزايش مي يابد كه ممكن مسئول شتاب رشد آنها قبل از بلوغ باشد نشان داده شده لپتين اثر تحريكي روي دو آنزيم • 17 آلفا هيدروكسيلاز و 20-17 لايز كه براي سنتز آندروژن هاي فوق كليوي ضروري هستند نشان داده است. سيزا و همكاران گزارش كرده اند كه دخترهاي با آدرنارچ زودرس داراي BMI بالاتر و بيشتر از 2 برابر سطوح لپتين بالاتر نسبت به دخترهاي فاقد آدرنارچ هم سن خود مي باشند(3).

30. مقايسهيلپتين،آديپونکتينوهورمونهايمرتبطبا آنها يعني انسولين،کورتيزول،هورمون رشد و تستوسترون در کودکان و نوجوانان چاق(اثر بلوغ)(7).

31. لپتين رابطه معكوسي با تستوسترون دارد(3،7،4). نشان داده شده كه آندروژنها مانع ترشح لپتين و توليد mRNA لپتين در آديپوسيت هاي آزمايشگاهي مي شود (4)، هچنين تستوسترون سبب افزايش گيرنده هاي بتا آدرنال در بافت چربي و تحريك ليپوليز و در نتيجه آزاد سازي چربي هاي آزاد شده ومنتج به كاهش ترشح لپتين مي شود(4،11). ارتباط معکوس و معنيداري بينآديپونکتين با تستوسترون و انسولين سرم وجوددارد(7). بلوغ سبب افزايش ترشح هورمون رشد و IGF-1 مي شود اين عوامل باعث افزايش اکسيداسيون اسيدهاي چرب آزاد ومقاومت بافتهاي محيطي به مصرف گلوکز ميشوند. اينموضوع به مقاومت به انسولين کمک ميکند، از طرفينشان داده شدهكه مقدار آديپونكتين سرم در حضورمقاومت به انسولين و ديابت نوع ۲ كاهش مييابد (7، 18)

33. لپتين و فشار خون بيماري فشار خون در بزرگسالان فرايندي است كه در سال هاي كودكي شروع مي شود خطر ابتلا به فشار خون در كودكان چاق حدودا سه برابر كودكان داراي وزن نرمال و يا لاغر است(12)، chu و همكارانش در مطالعه اي بر روي كودكان چاق در سنين دبستان نشان دادند كه بين سطوح لپتين و فشار خون رابطه مثبتي وجود دارد، آزمايشات حيواني نشان داده است كه لپتين از طريق افزايش فعاليت سيستم سمپاتيك به طور مستقيم يا غير مستقيم اثرات افزايش دهنده فشار خون دارد در تحقيق حسين فخرزاده وهمكاران(1384) رابطه مستقيم سطوح لپتين با فشار خون سيستوليك و دياستوليك در كودكان چاق نشان داده شده است(12).

34. تاثير تمرين بر لپتين در مطالعه اي اثر 8 هفته(هر هفته 3 جلسه) تمرينات مقدماتي شنا بر سطح هورمون لپتين در دو گروه كودكان و نوجوانان بررسي شد نتايج نشان داد كه تمرينات مقدماتي شنا در كودكان كاهش غير معناداري در لپتين سرم ايجاد كرد ولي در نوجوانان اين اثر معنادار بود به دليل جلوگيري از افزايش معنادار لپتين سرم كه در گروه كنترل ايجاد شده بود، افزايش سطوح لپتين در گروه كنترل شايد به دليل افزايش ميزان توده چربي و درصد چربي بدن باشد همچنين اين پژوهش نشان داد عدم تغييرمعنادار تستوسترون،كاهش معنادار كورتيزول نوجوانان،عدم تغيير هورمون رشد و از افزايش معنادار انسولين جلوگيري كرد(11).

35. همچنين پيلوكووا و همكاران(2003) اثر پنج هفته برنامه كاهش وزن(رژيم 5000 كيلو ژول روزانه براي كودكان زير 10 سال و 7000 كيلو ژول براي بالاي 10 سال به همراه فعاليت بدني دوچرخه سواري ، شنا و بازيهاي متنوع با توپ روزانه 3 ساعت)بر سطوح لپتين كودكان چاق بررسي كردند نتايج آنها نشان داد كه برنامه كاهش وزن سبب كاهش معنادار وزن و BMI شده و همچنين غلظتهاي لپتين سرم به طور معناداري كاهش نشان داد، سطوح لپتين ارتباط مثبتي با BMI قبل و بعد از كاهش وزن داشت بنابراين لپتين پارامتر حساس به تركيب بدن و كاهش وزن در كودكان مي باشد(4).

36. درك والدين از چاقي فرزندان

37. درك والدين از چاقي فرزندان در مطالعه اي خانم نسرين اكبري(1385) درك والدين كودكان 6 تا 12 ساله چاق نسبت به چاقي كودكانشان و تاثير آموزش بر آنها بررسي كرد، در اين پژوهش 300 نفر از مادران كودكان چاق شركت كردند كه به دو گروه تقسيم شدند نتايج نشان داد كه 3/23 ٪ از مادران نسبت به چاقي كودكانشان درك غير واقعي داشتند و اعتقادي به چاق بودن يا اضافه وزن كودكانشان نداشتند كه بعد از آموزش 3/94 ٪ از گروه مورد، درك واقعي نسبت به چاقي كودكانشان پيدا كردند(15).

38. تمرين براي كاهش وزن • دي استفانو و همكاران(2000) تغييرات تركيب بدن بعد از 12 هفته برنامه تمرين هوازي در پسر بچه هاي چاق(سن 12-9 سال، BMI 5/6 ± 8/31 ، BF ٪ 2/4 ± 41 ) را بررسي كرد • برنامه تمرين( 12 هفته،هفته اي 2 روز و هر جلسه 30 دقيقه)شامل تريدميل،ارگومتر دست و پا و پله در شدت آستانه بي هوازي بود. • ميانگين وزن از دست رفته 1± 5/1كيلوگرم بود(معنادار نبود). • چربي كلي بدن 8/1 ± 1/4 كيلوگرم كاهش داشت(05/0) • توده بدون چربي بدن 1/1 ± 6/2 كيلوگرم افزايش داشت( بر اساس وزن كشي زير آب ) • بنابراين 10 درصد كاهش درصد چربي ايجاد شد(1)

39. لازر و همكاران(2003) 26 نوجوان(16-12 سال) شديدا چاق ( BMI 9/33 ،FM 5/41 ٪) تحت برنامه 9 ماهه ي كاهش وزن (محدوديت انرژي متوسط ، تمرين استقامتي و مقاومتي پيشرونده)قرار دادند. • برنامه كاهش وزن سبب از دست دادن 3/1 ± 9/16 كيلوگرم وزن بدن، 9/0 ± 2/15كيلوگرم توده چربي و 5/0 ± 8/1 كيلوگرم توده بدون چربي شد(2).

40. منابع • DeStefano RA, Caprio S, Fahey JT, Tamborlane WV, Goldberg B.Changes in body composition after a 12-wk aerobic exercise program in obese boys. Pediatric Diabetes 2000: 1: 61–65. • LAZZER, STEFANO, YVES BOIRIE, CHRISTOPHE MONTAURIER, JEAN VERNET, MARTINE MEYER, AND MICHEL VERMOREL. A weight reduction program preserves fat-free mass but not metabolic rate in obese adolescents. Obes Res. 2004;12:233–240. • S Shalitin and M Phillip, Role of obesity and leptin in the pubertal process and pubertal growth, International Journal of Obesity (2003) 27, 869–874 • R. PILCOVÁ at all, Leptin Levels in Obese Children: Effects of Gender, Weight Reduction and Androgens, Physiol. Res. 52: 53-60, 2003 • Dina Ralt, Low muscle mass – Tall and obese children A special genre of obesity, Medical Hypotheses (2007) 68, 750–755 • Farid F. Chehab, Leptin as a regulator of adipose mass and reproduction, 2000 Elsevier Science, PII: S0165-6147(00)01514-5 • حامدی نیا و همکاران؛ مقايسه ي لپتين و آديپونکتين سرم در کودکان و نوجوانان چاق؛ مجله ي غدد درون ريز و متابوليسم ايران(تیر 1388) • راحله ثابت سروستانی و همکاران ؛ تاثير برنامه تعديل رفتار غذايي بر شاخصهاي تن سنجي نوجوانان دختر چاق؛ مجله بيماريهاي كودكان ايران(1387) • صدیقه اخوان کرباسی و همکاران ؛ بررسي فراواني و فاكتورهاي مساعد كننده چاقي و افزايش وزن در كودكانپيش دبستاني شهر يزد ؛ مجله دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي – درماني شهيد صدوقي يزد(1387)

41. 10- آناهیتا حمیدی و همکاران ؛ بررسي ارتباط بين هورمون لپتين و مقاومت به انسولين در كودكان چاق ايراني ؛ مجله ديابت و ليپيد ايران. زمستان 1383 11- حامدی نیا و همکارن ؛اثر تمرینات مقدماتی شنا بر لپتین سرم و هورمون های مرتبط در کودکان و نوجوانان چاق ؛مجله علوم حرکت؛ 1387,2 :87-96 12- حسین فخرزاده و همکاران ؛ رابطه نمایه توده بدن با سطوح سرمی لپتین و ارتباط این دو با فشار خون در کودکان چاق 13- باقر لاریجانی و همکاران ؛ لپتين: هورمون نويافته بافت چربي و اثرات آن بر چاقي ؛ مجله ديابت و ليپيد ايران. بهار 1384 14- مریم رزاقی آذر ؛ بلوغ زودرس: چه كسي را درمان كنيم؛ مجلة غدد درون ريز و متابوليسم ايران(تابستان 1381) 15- نسرین اکبری و همکاران ؛ بررسی درک والدین کودکان 6 تا 12 ساله چاق نسبت به چاقی کودکانشان و تاثیر آموزش بر آن ؛ مجلة غدد درون ريز و متابوليسم ايران( پاییز 1385) 16- بهناز حائری بهبهانی و همکاران ؛ تعيين چاقي در كودكان: نمايه چاقي بدن(FMI) در مقايسه با نمايه توده بدن (BMI) ؛ مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره 67 ، شماره 6، شهريور 1388 17- 2000 CDC Growth Charts for the United States: Methods and Development . 18- قربان محمدزاده و همکاران ؛ سطوح سرمی آدیپونکتین در افراد چاق دیابتی و غیر دیابتی ؛ مجله دیابت و لیپید ایران. زمستان 1386 19- قربان محمدزاده و همکاران ؛ مقايسه ي سطح سرمي لپتين افراد چاق ديابتي با افراد چاقغيرديابتي و ارتباط آن با شاخص هاي تن سنجي؛ مجله ي غدد درون ريز و متابوليسم ايران(آبان 1387)

42. موفق باشيد

43. چاقی و تستوسترون پایین (13) فعالیت آروماتاز افزایش یافته در اثر بافت چربی بیشتر کاهش پاسخ LH هیپوفیزی به GnRH لپتین افزایش یافته در اثر بافت چربی بیشتر کم شدن تاثیر LH بر سلول های لیدیگ 43

44. هورمون رشد و چاقی افزایش لپتین کاهش نوروپپتید Y کاهش ترشح هورمون رشد چربی بالا افزایش IGF-I کاهش ترشح هورمون رشد همچنین شواهد دیگری چاقی را عاملی برای سطح پایین هورمون رشد می دانند.