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CORTICOIDES ET SDRA: EXPERIENCE CLINIQUE PowerPoint PPT Presentation


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CORTICOIDES ET SDRA: EXPERIENCE CLINIQUE. DESC Réanimation Médicale Février 2004 Marc Saint Denis. Introduction. Mortalité reste élevée et notamment pendant la phase tardive du SDRA due à 2 principales étiologies: pneumopathies nosocomiales et fibrose pulmonaire

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CORTICOIDES ET SDRA: EXPERIENCE CLINIQUE

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Presentation Transcript


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CORTICOIDES ET SDRA: EXPERIENCE CLINIQUE

DESC Réanimation Médicale

Février 2004

Marc Saint Denis


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Introduction

  • Mortalité reste élevée et notamment pendant la phase tardive du SDRA due à 2 principales étiologies: pneumopathies nosocomiales et fibrose pulmonaire

  • Les corticoïdes par leur mécanismes d’action pourrait être un traitement intéressant: propriétés d’inhibition de médiateurs et de mécanismes inflammatoires impliqués dans le SDRA


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Introduction

  • Efficacité des corticoïdes dans le SDRA est mal connue

  • Efficacité prouvée dans certaines étiologies pouvant être responsable de SDRA

    tuberculose Muthuswamy Chest 1995;107:1621-30)

    pneumonie à pneumocystis carinii Masur et al N Engl J Med 1990, 323: 1500-1504

    pneumonie à éosinophile Allen Am J Respir Crit Care Med 150:1423-1438

    embolie graisseuse Schonfeld Ann Intern Med 1983, 99 (4) :438-443)

    bronchiolite oblitérante Jantz Am J Respir Crit Care Med 160:1079-1100

  • Pneumopathie virale? ( utilisation récente au cours des SARS graves ) Loletta Lancet 2003 ;361:1615-17

  • Nécessité d’évaluer les bénéfices et risques dans la mesure où les complications existent: infections opportunistes , myopathie …


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3 études randomisées, prospectives, en double aveugle

Administration précoce de méthylprednisolone 30mg/kg/6h pendant 24 ou 48 heures

Weigelt et al Arch Surg 1985;120:536-540:

81 patients ventilés à haut risque de SDRA 39 groupe Corticoïde (C) et 42 dans groupe placebo (P)

Bone et al Chest 1987,92:1032-1036:

152 patients à haut risque de sepsis grave; 50 dans groupe C et 38 dans groupe P

Luce et al Am Rev Resp Dis 1988;138:62-68:

87 patients inclus dont 75 chocs septiques avérés (culture +) 38 dans groupe C et 37 dans groupe P

Corticoïdes à la phase précoce du SDRA


Cortico des en pr vention de l apparition du sdra l.jpg

Corticoïdes en prévention de l’apparition du SDRA?

Incidence de SDRA identique dans groupe corticoïde et groupe placebo voire même augmenté chez les patients traités pour Weigelt


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Incidence sur la mortalité

p=0,004

Pas d’amélioration de la survie si corticoïdes utilisés à la phase précoce de l’agression

Augmentation de la mortalité dans le groupe traité dans l’étude de Bone


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Incidence sur la durée de SDRA

Pas d’amélioration sur la durée de SDRA peut être même aggravation par l’utilisation précoce de corticoïdes chez les patients à haut risque de SDRA

P=0,005


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Bernard et al N.Engl.J.Med.1987;317:1565-70

Etude prospective, randomisée en double aveugle

99 patients à la phase précoce du SDRA

Etiologies : sepsis (20%); pneumopathie d’inhalation (18%) pancréatite (4%),choc (2%) embolie graisseuse(1%), autres (42%)

5O patients dans groupe C et 49 patients dans le groupe P

Administration de 30 mg/kg/6h de méthylprednisolone pendant 24 h

Pas d’amélioration des paramètres suivant dans les 5 jours: PaO2/FiO2, compliance thoracique, score de gravité radiologique, pression artérielle pulmonaire.

Mortalité à J45 : 60 % dans le groupe C et 63% dans le groupe P (p= 0,74)

Evolution SDRA à J45: Résolution dans 36 % dans le groupe C et 39% dans le groupe P ( p= 0,77)

Pas de différences sur l’incidence des complications infectieuse 16% vs 10% (p=0,6)

Corticoïdes à la phase précoce du SDRA avéré


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Corticothérapie à la phase tardive du SDRA

Efficacité supposée des corticoïdes par :

diminution de l’activité collagénase des macrophages (dépôt de fibres de collagène type 1 et 3 )

diminution de la fibroprolifération

fabrication des pneumocytes de type 2


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Corticothérapie à la phase tardive du SDRA


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Corticothérapie à la phase tardive du SDRA

  • Difficulté pour différencier SDRA et nouvelle infection:

    • Tableau clinique: petite fièvre, hyperleucocytose infiltrations bilatérales et

    • présence de neutrophiles dans le LBA fréquente


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Corticothérapie à la phase tardive du SDRA


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Corticothérapie à la phase tardive du SDRA

  • Sur ces études prospectives non randomisées:

    • Diminution de la mortalité

    • Amélioration des paramètres de ventilation dès la 1ère semaine


M duri j a m a 1998 280 159 165 mat riels et m thodes l.jpg

Méduri J.A.M.A 1998;280:159-165Matériels et méthodes

  • Etude prospective, randomisée en double aveugle

  • Multicentrique (4 centres )

  • 24 patients présentant un SDRA sans amélioration du LIS après 7 jours de traitement conventionnel

  • 2 bras: 16 recevant méthylprednisolone, 8 recevant le placebo, et switch de groupe si pas d’amélioration du LIS ( 1pt) après 10 jours de traitement

  • Protocole:

    • J1-J14: 2 mg/kg/j; J15-J21: 1mg/kg/j; J22-J28 : 0,5mg/kg/j; J29-30: 0,25mg/kg/j ; J31-32:0,125 mg/kg/j

  • Caractéristiques patients et paramètres ventilatoires identiques


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Meduri JAMA 1998: Résultats à J10

  • Amélioration rapide des paramètres ventilatoires

  •  durée de ventilation mécanique

  •  Mortalité


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Méduri JAMA 1998: Limites

  • Etude arrêtée prématurément

  • Très faible effectif

  • Randomisation 2/1

  • Sévérité du tableau (sepsis , LIS, scores de dysfonction) moins importante dans groupe corticoïdes

  • Risque de développement d’une infection ratio 1,8 corticoïdes vs placebo


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Facteurs prédictifs potentiels de réponse aux corticoïdes

  • Histologie sur la biopsie pulmonaire avant le début du ttt::

    • Architecture alvéolaire préservé, fibrose alvéolaire et intersticielle type myxoïde,fibrose bronchiolaire intraluminale coexistente, absence de fibroprolifération subintimale (p=0,045) Meduri Chest 1994; 105:1516-27

  • Taux des cytokines inflammatoires plasmatiques et dans le LBA: Etude distinguant 3 groupes les répondeurs rapides RR, les répondeurs retardés DR (7-14 j) et les non répondeurs NR (>14 j) Méduri Chest 1995; 108:1315-1325

    • Taux IL6 plus important chez les NR/RR à J0 et significativement plus important par rapport aux DR dès J3

    •  TNF α, IL6 plasmatiques dès J7 chez RR et DR; IL1 β dès J5 chez RR et dès J10 chez DR

    • TNF α et IL6 plus faibles dans le groupe RR/DR

    • Dans le LBA:  TNF, IL1 β, IL6 et IL8 à J14 dans le groupe RR/RD et  taux albumine dès J5

    • la baisse des cytokines inflammatoires plasmatiques et dans le LBA est associée à une  de LIS et de la perméabilité vasculaire pulmonaire ( alb dans le LBA)

  •  des taux de procollagènes type I et type III chez les RR dans le sang dès J3 et dans le LBA dès J8 après début du traitement Meduri Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1432-1441


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Paramètres non prédictifs de réponse ?

  • Durée de SDRA avant début de traitement supposéé non démontrée

  • Paramètres ventilatoires peu fiables : ( dans 1 étude PaO2/FIO2 plus bas et LIS plus haut chez non répondeurs )Meduri Chest 1995; 108:1315-1325


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Corticothérapie et infections

  • Avant instauration du traitement: éliminer une nouvelle infection:

    • Au minimum réaliser un LBA Sauaia J Trauma 1993;35:512-517

    • Au mieux réaliser une biopsie pulmonaire Papazian Anesthesiology 1998: 88:935-44


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Bone

Mortalité directement attribuée à une nouvelle infection plus importante dans le groupe corticoïde

Weigelt

Complications infectieuses plus fréquentes dans le groupe corticoïde (77% 30/39) vs groupe placebo 43% (18/42)

pas de différence sur l’incidence des complications infectieuses pour:

Luce

Bernard

Corticothérapie à la phase précoce et infections


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Ashbaugh 2 décès sur 2 attribués à un nouveau sepsis

Hooper 2 complications infectieuses sur 26 patients traités: une infection sternale et un empyème avec fistule bronchopleurale

Biffl 4 complications infectieuses sur 6 patients: un abcès pulmonaire à staph auréus compliqué d’une fistule bronchopulmonaire, 2 sepsis sur cathéter, une infection urinaire à Candida.

Meduri 1994

11/25 patients ont développé une pneumopathie (44%) 33% chez RR,50% chez DR, 75% chez NR

(75% de décès / 7% si abscence de pneumopathie secondaires

7 épisodes de pneumonie sans fièvre!!

2 sepsis d’origine digestive

2 candidoses

Méduri 1998 Incidence d’infections non différent de manière significative entre le groupe corticoîde et le groupe placebo 75% dans les 2 groupes

Taux de pneumopathies nosocomiales plus élevé de manière non significative 6/16 vs 1/8 pour le groupe placebo. 4/16 pneumopathies sans fièvre, ratio 1,8

2 candidoses,

2 sinusites,

3 infections sur cathéter,

4 infections urinaires

Corticothérapie à la phase tardive et complications infectieuses

Incidence des infections non négligeable . Nécessité d’un suivi très rigoureux et d’un traitement rapide

Difficulté d’identification sur les paramètres cliniques et biologiques,LBA systématique.


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Conclusion

  • Pas de corticothérapie à la phase précose du SDRA

  • Corticothérapie à la phase fibroproférative d’un SDRA persistant permettrait une amélioration sur les paramètres ventilatoires et la survie

  • Pas de certitude sur le délai, la durée et la posologie du traitement corticoïde

  • Nécessité d’un LBA ± biopsie pulmonaire avant de débuter le traitement et d’un suivi mycobactériologique rigoureux.

  • Complications à considérer: infections nosocomiales , neuromyopathie.

  • Nécessité d’une plus grande étude: National Institutes of Health organise une étude multicentrique randomisée utilisant protocole de Meduri chez des patients présentant un SDRA persistant entre 7 et 28 j .Elle regarde la mortalité à 60 j avec 2 analyses intermédiaires à 60 et 120 patients


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