Le fratture comminute del radio distale: Quale ruolo per l’osteosintesi? Giorgio E. Bellina

1. Le fratture comminute del radio distale: Quale ruolo per l’osteosintesi? Giorgio E. Bellina Ospedale Cristo Re - Roma S.C. di Ortopedia e Traumatologia

2. L’articolazione mediocarpica è la combinazione di diversearticolazioni: Lo scafoide si articola con il trapezio e il trapezoide (STT) e con il capitato (SC) Il piramidale si articola con l’uncinato.

3. La porzione centrale dell’articolazione mediocarpica è composta: prossimalmente dal semilunare e distalmente dal capitato

4. FISIOPATOLOGIA Castaing Rev. Chir. Orthop. 1964

5. Classificazione Fisiopatologica • fratture con infossamento • e scomposizione dorsale • (Poiteau-Colles) • fratture con infossamento • e scomposizione volare • (Smith-Goyrand) • fratture complesse compressione-estensione compressione-flessione meccanismi lesionali associati

6. Criteri Radiografici di Scomposizione SUL PIANO LL inclinazione della sup art del radio (v.n. 11°) spostamento dorsale o volare 1 4 5 2 3 4 11° 1 22° 2 Cm. 0,5 5 1 4 3 5 SUL PIANO AP angolo di inclinazione radiale ( v.n. 22°) indice radio-ulnare distale (v.n. cm. 0,5) spostamento radiale Van Der Linden, Ericson J.B.J.S 1981

7. Classificazione Extraarticolari Intraarticolari Stadi di comminuzione metafisaria • 1) senza comminuzione • 2) con comminuzione < 4mm. • 3) con infossamento non scomposte con scomposizione dorsale con scomposizione volare parziali complesse Merle M, Vouche Ph 1995

8. La Stabilità Condiziona il Trattamento Fratture instabili • extraarticolari con infossamento o comminuzione metafisaria • intraarticolari marginali scomposte • intraarticolari complesse Fratture stabili • extraarticolari non scomposte • extraarticolari scomposte senza comminuzione • intraarticolari marginali non scomposte

9. Fratture del Radio Distale Indicazioni Trattamento Conservativo / Chirurgico Marcata comminuzione dorsale Accorciamento Radiale 5 - 10 mm Angolazione Radiale > 20° Scalino / Diastasi Articolare > 1 mm Importante radial shift / dorsal shift Fratture Extra-Articolari Fratture Intra-Articolari

10. Fratture del Radio Distale Obiettivo del Trattamento Ripristino Morfologico dell’epifisi distale del radio Fratture Extra-Articolari Criteri di Accettabilità della Riduzione Accorciamento Radiale < 2 mm Dorsiflessione Radiale max 0° Scalino / Diastasi Articolare < 1 mm Fratture Intra-Articolari

11. Deformità Post-Traumatica Metanalisi di Casistiche Pubblicate in Letteratura

12. FRATTURE STABILI Trattamento FRATTURE INSTABILI • Fili di Kirschner incrociati • Epibloc • Viti di Herbert • Placca per via volare • Inchiodamento intrafocale • sec. Kapandji • Fissatore esterno riduzione incruenta Immobilizzazione in gesso

13. Osteosintesi con placca

14. POLSO: VERSANTE VOLO-RADIALE • INDICAZIONI: • Fratture di polso • (cisti artogene RC)

15. POLSO: VERSANTE VOLO-RADIALE

16. Osteosintesi con placca

17. Osteosintesi con fissatore esterno

18. Osteosintesi con fissatore esterno

19. C3.2 Classificazione AO Frattura ad Alta Energia: *Fissatore Esterno ( Allineamento) *Riduzione a cielo aperto e sintesi con fili di K e placca.

20. Via d’accesso volare alla regione metafisaria radiale Decompressione del n. Mediano al canale del carpo

21. 7 mesi

22. B 3.3 Classificazione AO

25. AO C 3.1

26. ConsiderazioniConclusive • L’obiettivo principale é il ripristino della perfetta congruenza articolare • L’esame TC trova particolare indicazione nel planning pre operatorio delle fratture comminute • Le complicanze più frequenti relative all’osteosintesi per via volare riguardano i tendini flessori ed estensori e le neuropatie del nervo mediano • (Vasenius J. Scand J Surg. 2008) • La stabilità ottenuta con placche a stabilità per via volare é sovrapponibile a quella ottenuta con placche per via dorsale nel trattamento delle fratture con frammenti dorsalizzati • Le placche con viti a stabilità forniscono la migliore soluzione nel trattamento dei segmenti ossei porotici • (Kandemir U, J Orthop Trauma. 2008 )

27. Considerazioni Conclusive Ruolo degli innesti ossei • L’utilizzo di un innesto osseo tri-corticale nel trattamento delle fratture comminute intra articolari associato alla fissazione interna o esterna risulta un trattamento eccellente tale da permettere ad un‘alta percentuale di pazienti di tornare alle attività sportive con un alto grado di soddisfazione personale • (Rogachefsky RA, J Hand Surg [Am].2006) • L’uso di innesti ossei migliora l’anatomia articilare se paragonati all’utilizzo del solo apparecchio gessato • (Handoll HH, Cochrane Database Syst Rev. 2008)

28. Considerazioni Conclusive Ruolo dell’artroscopia • L’impiego dell’assistenza artroscopica si sta rivelando un importante aiuto nel trattamento delle fratture articolari comminute: visualizzazione diretta della riduzione (Geissler W.B, Hand Clin. 1995) • Nel follow-up i pz sottoposti ad osteosintesi artroscopia assistita hanno evidenziato una maggiore articolarità nei movimenti flex/ext e prono/sup • (Ruch D.S., Arthroscopy. 2004) • La tecnica atroscopica fornisce oltre alla visualizzazione diretta del ripristino della superficie articolare anche lo stato dell’apparato capsulo-legamentoso • (GeisslerW.B, Hand Clin. 2005) • La revisione della letteratura non ha rilevato nessun svantaggio nell’utilizzo della tecnica artroscopica • (Mathouluin C., Chir Main. 2008)

29. Grazie