RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE E DIAGNOSI

1. RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE E DIAGNOSI Giulio Corgatelli S.I.M.G. Firenze

2. IL PROBLEMA DIPENDENZE IN MEDICINA GENERALE

3. LE “TAPPE” DEL “RUOLO POSSIBILE” 1. Incontrare il paziente2. instaurare e strutturare una relazione efficace3. verifica dello stato neuropatologico4. analisi dello stato della motivazione

4. 1 e 2. INCONTRARE ED INSTAURARE UNA RELAZIONE EFFICACE □ Evitare le “triangolazioni” ed i rapporti indiretti □Atteggiamento “aperto” (empatico) □ Competenze umane e relazionali oltre che scientifiche □ Massima importanza all’ascolto □ Rispetto dei fondamenti dell’empatia

5. EMPATIA: UN “BUON” ASCOLTO È UN “ASCOLTO ATTIVO” DELL’ALTRO □ Focalizzarsi sull’altro: saper guardare □ Adattarsi all’altro: ascoltare “con le orecchie e con il corpo” □ Non esprimere giudizi negativi o positivi □ Mostrare all’altro la propria comprensione □ Non limitarsi ad accogliere le parole dell’altro ma tutta la sua comunicazione interpretandola attraverso i segnali verbali e non verbali inviati □ Riuscire a stimolare l’altro a continuare il suo discorso. □ Saper rispondere (scegliere parole idonee a mantenere attivi e ben funzionanti i canali comunicativi)

6. 3. VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROPATOLOGICO Uso ricreativo o dipendenza (da sostanza o non) più “strutturata”? Social use – uso ricreativo Regulated relapse – ricaduta ritmata Compulsive relapse – ricaduta incontrollabile

7. a) SOCIAL USE - Uso ricreativo □Fase iniziale, ricreativa ed occasionaledell’uso di droghe • Esempio tipico l’adolescente che inizia a fumare spinelli o fare binge alcolici (abbuffate) o a sniffare eroina e/o cocaina il sabato sera nel suo gruppo di pari. □Vari fattori, genetici e ambientali, condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo

8. a) SOCIAL USE - Uso ricreativo □Cosa Fare? • Colloquio informativo sui rischi - Ev. invito a colloquio anche presso il SERT, se non già avvenuto • Se necessario impostare con il SERT competente un programma di supporto (counselling ad impronta cognitivo comportamentale) • Screening clinico-laboratoristico (patologie correlate all’addiction) □Cosa non Fare? • Effettuare diagnosi senza consultare il SERT • Prescrivere psicofarmaci, in particolare benzodiazepine - Ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri): fondamentale già in questa fase la condivisione del problema con il SERT

9. b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica Uso regolare, ricorrente ma non continuo es. tipico il consumatore di eroina o cocaina (si diceva “luna di miele”) □Il soggetto: - Sperimenta tolleranza ed astinenza - Mantiene un relativo controllo decisionale sull’uso - Riesce ad avere un funzionamento decente nelle principali aree psicosociali □Fattori genetici e ambientali condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo □Determinanti per la prognosi diagnosi precoce e adeguato trattamento

10. b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica □Cosa Fare? • Condividere il programma terapeutico con il SERT competente e supportarne l’ attuazione • Coinvolgere i familiari (se già non coinvolti) e effettuare una efficace azione di orientamento e supporto nei loro confronti • Rimanere “presenti” per tutta la durata del trattamento □Cosa non Fare? • Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT - Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT

11. c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile □ Uso continuo, compulsivo, più volte al giornodella/e sostanze o agiti continui del comportamento additivo - Ricadute anche a distanza di anni ed anni dall’ ultima assunzione □ Costante la compulsività-perdita di controllo completosul comportamento di ricerca ed assunzione (drug seeking, drug intake) □Scomparso il decision making(capacità di fare scelte tenendo conto di vantaggi e svantaggi futuri) Il soggetto vive per la droga o per il comportamento additivo, incurante dei danni per sé e gli altri (familiari, società) □ Funzionamento psicosociale gravemente invalidato

12. c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile □Cosa Fare? - Comportamento del MMG: centrato sulla collaborazione con il SERT (titolare del clinical management) - MMG: ruolo di vigilanza? Verifica dell’andamento della terapia? Test e controllo patologie correlate (in collaborazione con il SERT) □Cosa non Fare? • Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT; • Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT.

13. 4. ANALISI DELLO STATO DELLA MOTIVAZIONE □ Obiettivo: far emergere la disponibilità del soggetto dipendente a farsi carico del suo problema per “cambiare” il suo stato di addiction; □ Modello di riferimento: Ruota degli “stadi” del cambiamento (James Prochaska, Carlo Di Clemente) □ Quale utilità? Riconoscerli = scegliere l’atteggiamento migliore e la strategia di intervento più efficace a favorire nel paziente la motivazione al cambiamento desiderato.

14. LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

15. GLI STADI DEL CAMBIAMENTO (da Prochaska, Di Clemente)

16. a) PRECONTEMPLAZIONE “ Ma dove sta il problema? ” □La situazione attuale è “tutto ok” □Nessuna percezione del problema □Difficile da raggiungere ed “agganciare” □Non dare messaggi generici □Dare informazioni per accrescere la consapevolezza □Aiutare a prendere coscienza dei pericoli

17. B) CONTEMPLAZIONE: PENSO AL CAMBIAMENTO “ Voglio ma non voglio ” □Continuo ondeggiare tra le ragioni per cambiare e quelle per far perdurare immutata la situazione □Stadio più importante nella storia di un soggetto con comportamento a rischio □Esistono i presupposti per accrescere la motivazione al cambiamento ed ottenere lo spostamento di idee e atteggiamenti che porta allo stadio successivo (determinazione: fase di preparazione al cambiamento) □Mettersi in posizione di ascolto attivo □Raccogliere con attenzione i messaggi verbali e non verbali … □In contemplazione un colloquio efficace o un intervento di counselling anche breve può avere le migliori prospettive di raggiungere lo scopo.

18. INDICANO LA VOLONTÀ DI CAMBIARE □Atteggiamento più calmo, meno polemico □ “la cosa mi preoccupa”… “penso che la situazione sia seria”… “devo fare qualcosa”… “riuscirò a superare tutto questo” □ “in che modo potrò affrontare il problema?”… “ma come è possibile cambiare?”… “allora c’è qualcosa che funziona…” □ “in che modo cambierà la mia vita?”… “quali sono secondo Lei le ricadute più importanti del cambiamento, se riuscissi ad ottenerlo?” Emerge che il soggetto si è già mosso per “fare qualcosa”

19. C) DETERMINAZIONE Cosa c’è da fare? Preparare al cambiamento □La bilancia dei “pro” e dei “contro” la decisione di cambiare pende stabilmente a favore dei “pro” □ Emerge la motivazione realee la determinazione ad accettare o a trovare le strade per il cambiamento □I segnali verbali sono inequivocabili: vanno colti per poterli opportunamente sfruttare a suo favore □Lo stadio della determinazione è una “finestra che resta aperta solo per un certo periodo di tempo” □Serve rafforzare l’impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie.

20. QUALI GLI OBIETTIVI DEL COUNSELLING BREVE IN QUESTA FASE? □ Aiutare il soggetto ad individuare la migliore strada da prendere per cambiare: - Accettabile ed accessibile - Appropriata ed efficace □Se necessario, discutere e concordarel’opportunità e l’utilità di coinvolgere nel piano d’azione servizi specialisticie creare con essi un aggancio funzionale □ Il soggetto, motivato, ha individuato– in collaborazione con i curanti – i passinecessari per ottenere il cambiamento desiderato □Agisce in modo coerenteal progetto, in genere con l’intervento di specialisti □Ruolo del MMG: supporto al progetto concordatocon il paziente ed all’attività realizzata in collaborazione con i Servizi specialistici

21. AZIONE (attuare il cambiamento) • Il soggetto motivato ha individuato i passi da fare per il cambiamento • Agisce in modo coerente al progetto Ruolo del MMG • supporto al progetto concordato

22. e) MANTENIMENTO (sostenere il cambiamento) • Ricorda: • Aver iniziato un cambiamento non garantiscedi per sé che esso verrà mantenuto • È necessario non “abbassare la guardia” • Importante che tutti i curanti (rete)mantengano una buona relazione tra loro e con il soggetto che sta attuando le strategie necessarie al cambiamento • Possibilità di passi indietro“minori” (cedimenti) o “maggiori” (ricadute).

23. f) Ricaduta • I “passi indietro” (cedimenti o ricadute) sono eventi “normali” che possono accadere ogni volta che una persona cerca di modificare qualunque comportamento radicato nel tempo • Dopo una ricaduta il soggetto tende a restare bloccato in questo stadio • Sostenere la fiducia nel “ricominciare a girare”lungo la ruota ripercorrendone tutti i gradini per trovare motivazione, determinazione e le energie per il cambiamento • Se a conoscenza della ricadutapuò intervenire con interventi “di opportunità”e con strategie di approccio modulate secondo le regole della “ruota” • Porsi un unico obiettivo: • aiutare il soggetto a riavviarei processi di contemplazione, determinazione e azioneper impedire che resti impantanato o demoralizzato a causa della ricaduta

24. CONCLUSIONI:RUOLO POSSIBILE DEL MMG NELLA RETE? 1. Incontrare il paziente2. Instaurare e strutturare una relazione efficace3. Verificare lo stato neuropatologico4. Analizzare lo stato della motivazione 5. Mantenere attiva la relazione con il paziente, la famiglia e la rete