Inspuiten van insuline

1. Inspuiten van insuline de kunst van de techniek Michiel Van Damme diabetesverpleegkundige AZ Groeninge – Kortrijk Woensdag 8 oktober 2008

2. Wat: de soorten insuline • Waar: buik, dij en bil • Wanneer: vóór de maaltijd (maaltijdinsuline) op vast tijdstip (langwerkend) • Wie: de patiënt • Waarom: optimale glucosespiegel • Hoe: techniek, keuze naalden, rotatie • Hoeveel: afhankelijk van ….

3. Wat?Soorten Insulines Door het bos de bomen

5. Wat hebben we : • Novo Nordisk • Actrapid • Insulatard • Mixtard 30 • Novomix 30,50 • Novorapid • Levemir • Sanofi/Aventis • Lantus • Apidra • Ely Lilly • Humuline Regular, Humuline NPH • Humalog Mix 25-50 • Humalog

6. Wat hebben we ? • Humane Insulines • Actrapid, Insulatard, Mixtard 30 • Humuline regular, Humuline NPH, Humuline 30/70 • Insuline analogen (met attest) • Lantus, Levemir • Novorapid, Apidra, Humalog • Menganalogen (met attest) • Humalog Mix 25-50 met • Novomix 30 -50

7. Wat hebben we ? • Snelwerkende insulines (6-8 uur) • Humuline regular, Actrapid • Ultrasnelwerkende insulines (2-3uur) • Novorapid, Humalog, Apidra • Menginsulines : • Humuline 30/70, Mixtard • Novomix, Humalog Mix • Traagwerkende insulines : • Insulatard, Humuline NPH • Ultratraagwerkende insulines : • Lantus, Levemir

8. Wat hebben we ? • Systeem met 1 injectie • Systeem met 2 injectie • Systeem met 3 injecties • Systeem met 4 of meer injecties • Alles met of zonder biguaniden

9. Systeem met 1 injectie per dag • Gemakkelijk • Soms reeds effectief • Weinig gewichtstoename • Geen tegemoetkoming voor zelfcontrole via diabetesconventie

10. Systeem met 2 injecties per dag • Mixed preparaten • Werken 12-16 uur • Verschillende mengsels • NIET AANPASSEN • Tussenmaaltijden bij Mixt 30, Hum 30/70 • Geen tussendoortjes bij Novomix 30-50 en Humalomix 25-50 • Conventie Groep 3 • Gemakkelijk, maar soms minder goed resultaat

11. Systeem met 3 injecties per dag • Novomix 30-50 en humalogmix 25-50 • 3 x vlak voor de maaltijd in de buik • Niet aanpassen op gemeten bloedsuiker • Geen tussendoortjes • Conventiegroep 1 of 2 (60-120 metingen) • Als overgang naar 4 injecties per dag

12. NovoMix® 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 bifasische insuline aspart suspensie NOVOMIX analoog met bifasische werking • start van de werking: 10 tot 20 min • maximaal effect: 1 tot 4 uur • basale werkingsduur: tot 24 uur

13. Systeem met 4 injecties per dag • Geindiceerd wanneer HbA1C >7% onder 2 of 3 injecties • Insuline • Snelle of ultrasnelle voor elke maaltijd • Trage insuline als ondersteunende insuline best s’avonds • Orale antidiabetica • Stop pilletjes die pancreas stimuleren • Soms verder metformin of glucophage bij overgewicht en insulineresistentie Individueel schema

14. 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 0600 Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus 70 Normal free insulin levels (Mean) Meals 60 50 40 Insulin (mU/l) 30 20 10 0 Time of day Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky et al. 1988

15. Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus

16. Actieprofielen van de verschillende insulines Novorapid,Apidra,Humalog 2-5 h Regular, 6-8 h Insulatard en Hum NPH, 13-16 h Ultralente, 18-24 h Lantus, 24 h Plasma insulin level 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (h) NPH=neutral protamine Hagedorn.

17. 4 injectiesysteem noodzaak tot 4 metingen per dag Slechts zinvol als de dosis snelwerkende(NovoRapid / Humalog / Apidra) wordt aangepast op de gemeten insuline < 60 : - E 60-80 : - E 80-150 : BASIS 150-200 : + 1 E 200-250 : + 2E 250-300 : + 3 E 300-350 : + 4 E

18. 4 injecties = flexibel systeem Snelle insuline aan te passen volgens • Speciale maaltijden Bvb + 2 E • Speciale inspanningen Bvb - 2 E NIET ETEN = GEEN snelle insuline SPUITEN PATIENT MOET NIET ETEN PATIENT MAG ETEN WANNEER HIJ WIL

19. TRAGE INSULINE Lantus of Levemir • VAST MOMENT van de dag: • Patient kiest dit moment • bij voorkeur s’avonds • VASTE Dosis (niet aanpassen op de gemeten waarde) • Inspuiten in traag resorbeerbaar vetweefsel (dij of bil)

20. Hoe weten we nu of de dosis van Lantus JUIST IS? doel : nuchter onder de 120-140 mg/dl Indien NIET : verhogen we wekelijks de dosis van Lantus Indien nachtelijke hypo’s: verminderen van de dosis Lantus

21. SNELLE INSULINE VOOR ELKE MAALTIJD NOVORAPID/HUMALOG/APIDRA Werkt 2 uur : de meting 2 uur na de maaltijd bepaalt dus of de dosis juist is. indien hypo’s in de loop van…verminderen van de BASIS dosis indien te hoog: BASIS dosis te weinig

22. Waar?Inspuitlijnen

23. Waar • Weten op welke plaats in te spuiten en hoe de injectieplaatsen af te wisselen is belangrijk en zal bijdragen tot meer veilige, comfortabele en doeltreffende injecties. • Een aantal injectieplaatsen zijn geschikt voor de subcutane injectie van insuline omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn, verwijderd zijn van zenuwen en belangrijke bloedvaten en uiteraard omwille van de aanwezigheid van subcutaan weefsel.

24. 4 x inspuiten per dag • Snelleinsuline steeds in de buik voor een snelle opname • Roteren ! (vb met buiklijnen) • Belangrijk om totale buikregio te gebruiken • Trageinsuline : steeds dij (bovenbuitenkant) of bil voor trage resorptie

25. 2 x inspuiten per dag • Mixt 30 en Hum 30/70 kunnen zowel in dij als buik geïnjecteerd worden (vb s’morgens in de buik en s’avonds in de dij) • Novomix en Humalogmix steeds in de buik voor snelle opname

28. Let op Ieder inspuitmoment heeft zijn inspuitzone

29. Waarom spuiten we niet in de arm • De armzone is te klein voor 7 inspuitingen • De armspieren liggen zeer oppervlakkig • De armspieren gebruiken we constant • per uitzondering - restaurantbezoek

30. Wanneer?

31. Wanneer: • De langwerkende insuline : (Lantus en Levemir) worden op een vast tijdstip gegeven – liefst voor het slapengaan • bv om 22 uur 30 (marge van 22 u tot 23 u) • Lantus en Levemir mogen samen gegeven worden met de snelwerkende van het avondmaal • Bij zeer hoge hoeveelheden wordt de inspuiting opgedeeld

32. Actrapid, Humuline regular : 15 min voor maaltijd (snel) • Apidra, Humalog,Novorapid : vlak voor, tijdens of na de maaltijd (ultrasnel) • Mixtard en Humuline 30/70 : 15 min voor eten (snel) • Novomix 30-50, Humalog 25-50 : vlak voor, tijdens of na eten (ultrasnel)

33. Wanneer: • Analoge snelwerkende insulines kunnen gespoten worden NA de maaltijd (Apidra, Humalog of Novorapid) • bij vetrijke maaltijden, wanneer de glucose zeer traag wordt opgenomen in het bloed vb. frieten • als de Kh hoeveelheid van de maaltijd moeilijk is in te schatten (vb uit eten gaan)

34. Wanneer: • per uitzondering kan een bijkomende inspuiting snelwerkende insuline gegeven worden bv bij een zondagnamiddagtractatie bv bij een verjaardag • Opgelet voor een stijgend lichaamsgewicht • soms gebruiken schoolgaande kinderen een bijkomende inspuiting om 16 uur • soms een bijkomende injectie snelwerkende insuline nodig voor het slapengaan

35. Wanneer: • Bij het uit eten gaan met een meergangen menu • 2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor de aperitief • 2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor het hoofdgerecht

36. Wie?de patiënt

37. Wie: • Zelf spuiten vergroot de onafhankelijkhied • Noodzakelijk voor de conventie • Patiënt spuit niet zelf • Bij herhaald vaststellen van fouten • Slechtziendheid • Verlies van fijne motoriek • Geestelijke retardatie

38. Waarom?optimale glucosespiegel

39. Waarom: • We willen een HgA1c die beneden de 7% ligt • We willen zo weinig mogelijk hypo’s doen • We willen dat de glycemiewaarden niet erg schommelen SD < 50

40. Waarom: • Insuline is een hormoon • Het hormoon heeft de structuur van polypeptide • Polypeptiden worden vernietigd door het maagzuur

41. Waarom: • Inhaleerbaar insuline terug van de markt Exubera van Pfizer.

42. Hoe?loodrecht, met of zonder plooiin het onderhuids vetweefsel

43. Indien te diep ----) de insuline komt in een spier terecht. • Indien te ondiep -----) de insuline komt in de huid terecht. • In beide gevallen kunnen harde plekken en bloedingen of pijn optreden met als uiteindelijk resultaat vetophopingen of verdwijnen van het onderhuidse vet (lipodystrofie).

44. naaldkeuze • 5 mm naald zonder huidplooi • 6-8 mm naald met huidplooi met behoud van de huidplooi tot de naald uit de huid verwijderd is • Vermijd hard knijpen in de huidplooi anders komt met toch in de spier terecht

45. Voorkeur voor5 MM NAALDEN • Psychologisch voordeel bij patiënten die bang zijn voor naalden. ( korte naalden worden ervaren als minder pijnlijk ) • Verminderen van het risico op injecties in de spier. • Men hoeft geen huidplooi te nemen. • Kan op elke injectieplaats EN bij elke patiënt gebruikt worden. • Ideaal bij patiënten die beide handen nodig hebben om de pen te gebruiken. • Minder blauwe vlekken

46. Techniek van inspuiten : • Mengen van troebele insuline (20 x 180°kantelen), niet bij heldere insuline • Naald aanbrengen (beschermdop verwijderen) • Ontluchten van de naald met 2 eenheden • Loodrecht inspuiten met of zonder plooi en steeds 10 seconden wachten eer verwijderen naald uit huid • Naald steeds afdraaien met grote beschermdop (voorkomt lekkage en luchtbellen)

47. Roteren binnen de zone ! • Spuit niet steeds op dezelfde plaats: injecties die te veel op dezelfde plaats worden gegeven, kunnen de vorming van onderhuids littekenweefsel stimuleren, waardoor de insuline trager en of zeer onregelmatig wordt opgenomen. • Houdt de naald zo stil mogelijk ter voorkoming van blauwe plekken. • Naald maximaal 4 keer gebruiken

48. Lipodystrophy: zwelling van het vetweefsel door onvoldoende of niet te roteren binnen de injectiezone hergebruik van naalden verergert dit nog Verdwijnt meestal na 1 jaar indien deze plaats niet meer gebruikt wordt

49. Deze 22-jarige vrouw zag haar insulinebehoefte dalen van 76 eenheden /dag naar 32 eenheden per dag door goedte roteren en niet meer te injecteren in de lipo’s. LIPO’S

50. Hergebruik naalden • Bij veelvuldig gebruik wordt punt krom en bot --) veroorzaakt letsels met ontsteking en littekenvorming in het onderhuids vetweefsel = lipodystrofie • Gevolg : slechte of zeer onregelmatige resorptie van de insuline • Gevolg : schommelende bloedsuikerspiegels