Akciğer kanserinde invazif evreleme

1. Akciğer kanserinde invazif evreleme Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu

2. Sunum Akışı • EUS-İA, EBUS-İA • Skalen lenf nodu biyopsisi Mediyastinoskopi  Standart Servikal Mediyastinoskopi  Ekstended Servikal Mediyastinoskopi  VAMS - VAMLA  TEMLA • Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain) Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) Torakotomi

3. AMAÇ • mediastinal kontralateral taraf (N3) • (Extensive)ipsilateral taraf (N2) Hariç bırakmak

6. Invaziv Mediastinal Evreleme • PET ‘den önce • BT’nin düşük sensitivitesi nedeniyle hemen tüm vakalar • Veya BT’de 1 cm den büyük LAP bulunan vakalar • PET’den sonra • Pozitif tutulum • PET + N1 tümörler • mediastinal lenf nodları > 16 mm on CT scan • Düşük SUV tümörler • santral tümörler

8. EUS-İA, EBUS-İA negatif prediktif değerleri (NPV) nedeni ile eğer sonuç negatif gelir ise daha invazif evreleme tekniklerinin uygulanması gereklidir

9. EUS-FNA (İA) Transoesophageal ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) Minimal invaziv bir yöntem Real-timekontrollü aspirasyon ile mediastianal lenf bezleri ve santral tümörler örneklenebilir.

10. EUS-İA • EUS-İA mediastinoskopiye alternatif bir yöntem olmakla öne sürülmekle beraber llenf nodu metastazlarını ekarte etmez.* • Şu anki verilere göre preop evrelemede EUS-İA rutin kullanımı sınırlıdır. ESTS, Deleyn P , Eur Cardio T Surg ‘07 ACCP, Detterbeck F, Chest07

11. EUS-İA Tanısal Değerleri Mediastinal metastaz prevalansı 49% Talebian M, et al. Lung Cancer (2009,

12. EBUS EKİPMANLARI • Suction valv (MAJ-207 or 209) • Adaptör Valv　(MAJ-1414) • Balonu şişirmek için enjektör • Balon(MAJ-1351)

14. EBUS • Minyatür problar • ultrason kateterleri • Ucunda Radial transducer Rotasyon 400 • revolutions/mn (rpm) • Olympus : 20 MHz (dia 2.5 mm)

15. EBUS ve 4. istasyon LAP biyopsi

16. EBUS-EUS un tanısal değerini etkileyen faktörler • Lenf nodu çapı • Aspirasyon sayısı • Histolojik örneklere ek olarak hızlı sitolojik inceleme olanağı • Aspirasyon kontrolünde real time görüntüleme • Mehta et al. J Bronchology 2000;7:268-272; Morrissey et al. Thorax • 3;48:632-7;Chin et al. Am J Respir Crit Care Med

17. CT scan Negative (N0) Positive (N2-N3) a ALL OTHERS Tissue confirmation Medscopy EBUS/EUS (FNA) T1N0 SqCC b – + – + Surgical treatment Multimodality treatment De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8. EBUS/EUS : minimally invasive procedure (a) but lower negative predictive value than mediastinoscopy (b)

18. PET/PET-CT Negative Positive (N2-N3) a b Tissue confirmation Medscopy EBUS/EUS (FNA) c – + – + Surgical treatment Multimodality treatment De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8. a : PET N1 +; central tumors; low tumoral FDG uptake; LN size  1.6 cm EBUS/EUS : minimally invasive procedure (b) but lower negative predictive value than Medscopy (c)

19. EBUS-İAile EUS-İA kombinasyonu • Birbirini tamamlayıcı metodlar • Kombine kullanıldığında • Mediastinoskopiye eşdeğer sonuçlar Herth et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1164/Vilman et al. Endoscopy 2005;37:833/ Wallace et al. JAMA 2008;299:540

20. EBUS-EUS kombine kullanımı 1 6 EUS EBUS 7 8 9 9

21. Örnekleme Tekniği • Ponksiyon için: kısa çap  5 mm • optimal aspirasyon sayısı en az 3 Lee HS et al. Chest 2008 Feb 8.

22. Neoadjuvan öncesi ve sonrası invaziv mediastinal evreleme Önce sonra Limitasyonlar Remediastinoscopy technically difficult; Accuracy decreased Mediastinoscopy Remediastinoscopy False negative EBUS/EUS incomplete staging by EBUS/EUS Mediastinoscopy EBUS/EUS False negative EBUS/EUS incomplete staging by EBUS/EUS EBUS/EUS EBUS/EUS EBUS/EUS Mediastinoscopy False negative EBUS/EUS

24. Skalen lenf nodu biyopsisi • Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.

25. Skalen lenf nodu biyopsisi Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde Sağ, bilateral Sol Sağ tm. Sol üst lob tm. Sol alt lob tm.

26. Skalen lenf nodu biyopsisi

27. Skalen lenf nodu biyopsisi

28. Skalen lenf nodu biyopsisi Rutin yapalım mı ?Palpable lezyon varsa Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)

29. Skalen lenf nodu biyopsisi Sol yerleşimli olgularda; İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5 Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8 %13.3 Sağ yerleşimli olgularda İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5 Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9 %10.3 Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;

30. Skalen lenf nodu biyopsisi Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç

31. Skalen lenf nodu biyopsisi Komplikasyonlar Vasküler yaralanmalar Frenik sinir yaralanması Duktus torasikusun yaralanması Arteriovenöz fistüller Pnömotoraks Hava embolisi

32. Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemez • A) Anterior Mediyastinoskopi • B) Anterior Mediyastinotomi • C) VAMLA (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi) • D) TEMLA (Transservikal ekstended mediyastinal lenfadenektomi) • E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)

33. Standart Servikal Mediastinoskopi Mediastinoskopi akciğer kanserinin evrelenmesinde, “N” durumunun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Carlens (1959) 2R, 2L 4R, 4L 7 (anterior)

35. Standart Servikal Mediyastinoskopi Rutin yapalım mı ? BT’de LAP negatif operabl olgularda mediyastinoskopi opsiyoneldir. PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC PET/BT mediyasten negatif Santral tm. BT’de N1 (+) FDG tutan tm.ler BT’de 16mm [%20 N2 (+)]

37. Standart Servikal Mediastinoskopi

38. Standart Servikal Mediastinoskopi

39. Standart Servikal Mediastinoskopi

40. Standart Servikal Mediastinoskopi

41. Standart Servikal Mediastinoskopi

42. Standart Servikal Mediastinoskopi

43. Standart Servikal Mediastinoskopi

44. Standart Servikal Mediastinoskopi

45. Standart Servikal Mediastinoskopi

47. Standart Servikal Mediastinoskopi

49. Standart Servikal Mediyastinoskopi

50. Ekstended Servikal Mediyastinoskopi • Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır. • Kirschner (1971) • Ginsberg (1984)