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Cáncer Cérvicouterino Expositor : B r. Diana Alarcón Castro Medico interno

Cáncer Cérvicouterino Expositor : B r. Diana Alarcón Castro Medico interno. Histología del cérvix. Exocérvix : epitelio escamoso (estratificado). Endocérvix : epitelio glandular (unicelular). Unión escamo – columnar. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

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Cáncer Cérvicouterino Expositor : B r. Diana Alarcón Castro Medico interno

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  1. Cáncer CérvicouterinoExpositor:Br. Diana Alarcón CastroMedico interno

  2. Histología del cérvix Exocérvix: epitelio escamoso (estratificado). Endocérvix: epitelio glandular (unicelular). Unión escamo – columnar. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

  3. Multiplicación incontrolada y anárquica de las células cervicales. • Cáncer cervico-uterino: Tipos histológicos - Epidermoide(exocérvix) : 90% - Adenocarcinoma (endocérvix) : 8% - Otros : 2% Cáncer Cervicouterino

  4. Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial en mujeres. Con un estimado de 500,000 nuevos casos diagnosticado por año. Sem. SurgOncol 16(3)1999 Cáncer CervicouterinoEpidemiología

  5. 75% de casos se dan en países subdesarrollados. • Papanicolaou: Método de tamizaje detección y tratamiento precoz. • México: mayor tasa de mortalidad (15.9 / 100,000). • Edad promedio:45 años. • Mujeres de raza negra: incidencia doble. • Mas del 95% de las enfermas con carcinoma incipiente pueden ser curadas. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999. Cáncer Cervicouterino: Epidemiología*

  6. Infección cervical por Virus del Papiloma Humano (VPH). • IVSA a temprana edad (antes de los 18 años). • Primer embarazo a edad muy temprana (antes de los 20 años). • Infección cervical por Virus del Herpes II. • Paridad elevada. • Promiscuidad / Pareja sexual de riesgo / ETS. • Nunca haberse practicado un papanicolau. • Estatus socioeconómico bajo. • Tabaquismo. • Déficit nutricional (folatos y vitamina A, C y E). • Factor masculino: condiloma de ano, pene, etc. CaCu: Factores de Riesgo

  7. Realización periódica del papanicolau. • Métodos de higiene personal. • Uso habitual de preservativos. • Dieta balanceada, rica en betacarotenos, vitamina C, E y ácido fólico. • Conducta sexual moderada. *Normas de Prevención y Atención del Cáncer Cervicouterino. MINSA, 2000. CaCu: Factores protectores*

  8. ADN. • Agente etiológico del CaCu. • Causa necesaria pero no suficiente. • Alrededor de 100 serotipos. • Virus de bajo riesgo: 6, 8, 11, 42, 43, 44 • Virus de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 • En papanicolaou“normales”: 3.7% - 47.9 % hay VPH. Virus del Papiloma Humano

  9. Leucoplasiasorales benignas: VPH 6, 11,16. • Cáncer laríngeo: VPH 6, 11, 16, 18,30, 35. • Cáncer faríngeo y de amígdalas: VPH 16, 18,33. • Cáncer nasal: VPH 16(25% de casos). VPH y Neoplasias extragenitales

  10. NIC I : 40 – 70 % de VPH. • NIC II : 69 – 91 % de VPH. • NIC III : 95% de VPH. Presencia del VPH en Lesiones premalignas del cérvix (Demostradas por PCR). DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

  11. Metaplasia: transformación, proceso de reparación celular, es un hallazgo no maligno. Displasia: desarrollo anormal del epitelio escamoso en su proceso de maduración. Atipia: anormalidad celular. ………… Atipia Glandular: Relativa al epitelio cilíndrico (endocérvix). Atipia Escamosa: Relativa al epitelio escamoso (exocérvix). Anormal Términos básicos

  12. Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE) de BAJO GRADO: Cambios celulares asociados con VPH y Displasia leve (Neoplasia Intraepitelial del Cérvix “NIC”I). *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999. Clasificación de Bethesda:*

  13. LIE de ALTO GRADO NIC II o Displasia moderada y NIC III o Displasia severa (Ca in situ) *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999. Clasificación de Bethesda:*

  14. Se considera la lesión precursora >>> Aparición de células atípicas en la capa basal del epitelio estratificado. Lesiones Intraepiteliales • Avance de la lesión >>> Afección de más estratos celulares >>> Sustitución total del epitelio por células atípicas. Lesiones IntraepitelialesEscamosas (LIE)

  15. NIC I: 1/3 inferior del epitelio • NIC II: 2/3 inferior del epitelio • NIC III: ocupa altura superior a 2/3 o todo el espesor del epitelio Lesiones Intraepiteliales

  16. Lesión Intraepitelial del Cérvix

  17. Regresión Persistencia Progresión Evolución Natural de la Enfermedad:

  18. Progresión Persistencia Regresión NIC I 16-30% 37 % 47-62% NIC II 22-32% 35% 43-54% NIC III 12-60% 56% 32% Seminars S. Oncol 1999,16,222-227 ClinicalGynecol Oncol,Disai,5ta,1999 HISTORIA NATURAL

  19. Las células atípicas se encuentran en el 1/3 inferior del epitelio, contiguo a la membrana basal. • Evolución: 60 % regresan sin tratamiento 20 % persisten. 20 % progresan a una lesión mayor. • Sólo 1% evolucionan a un Ca invasor. LIE de BAJO GRADONIC I / Displasia leve

  20. NIC II / Displasia moderada: • Las células atípicas ocupan los 2/3 inferiores del estrato epitelial. • Evolución: 50% : progresan a una lesión mayor. LIE de ALTO GRADO

  21. NIC III / Displasia Severa / CaCu in situ: • Las células atípicas ocupan TODO el espesor del epitelio, respetando la basal. • Evolución: 80 – 100 % progresan a Cáncer invasor. LIE de ALTO GRADO…..

  22. Algoritmo Diagnóstico - LIE Dx Citológico(papanicolaou) Dx Histológico (Biopsia dirigida por colposcopía / IVAA* / Test de Schiller – Legrado endocervical) Tratamiento Definitivo *Inspección visual con ácido acético

  23. Sensibilidad: 80% • Especificidad: 99%. • Falsos negativos: 6 – 55% • Métodos automatizados (FDA 1995): PapnetTestingSystem*. *Ovadia et al. 1999 PAPANICOLAOU

  24. Mujer con vida sexual activa. • Mujeres que han tenido vida sexual. • Luego de 3 resultados normales: reducir la frecuencia a cada 3 años (1-1-1-3). • Población de riesgo. • Embarazo: no contraindica per se el examen. PAPANICOLAOU: Indicaciones

  25. La paciente esté menstruando. • Infección vaginal importante. • Aplicación de tratamientos tópicos / duchas vaginales 24 horas antes. • Relaciones sexuales antes de 24 horas del examen. PAPANICOLAOUNo realizar el examen cuando:

  26. Se toma muestra del exocérvix, zona de transformación y endocérvix. • Espátula de Ayre o “Citobrush”, se hacen girar 360° y se aplican en el portaobjetos con movimientos suaves en zig-zag. • Fijar la muestra inmediatamente con alcohol de 95°, a una distancia de 20-30 cm de la lámina. PAPANICOLAOU: Toma de la muestra

  27. PAPANICOLAOU: Toma de la muestra Espátula de Ayre Citobrush Espátula curva

  28. PRUEBAS ESPECIALESInspección visual con ácido acético (IVAA) – Prueba de Lugol (Test de Schiller).

  29. Pruebas especiales Permiten visualizar mejor el área infectada por VPH para poder dirigir de manera más fidedigna la toma de biopsia rutinaria dirigida por colposcopía. Se utiliza ácido acético y lugol.

  30. Inspección visual con ácido acético (IVAA) Se aplica ácido acético sobre la superficie cervical, se espera 1 minuto. Efecto del A.A. en el epitelio: limpia el cérvix, deshidrata el citoplasma para permitir ver los cambios nucleares producto de la infección por VPH (epitelio acetoblanco).

  31. Inspección visual con ácido acético (IVAA) No hay cambio en las células normales. La zona afectada por VPH en que hay LIE toma una apariencia blanca, como “semen” o “esmegma de candela”.

  32. LIE: Inspección visual con ácido acético (IVAA) Antes de la aplicación. Epitelio acetoblanco

  33. LIE: Inspección visual con ácido acético (IVAA) Epitelio acetoblanco

  34. Prueba de Lugol / Test de Schiller Se aplica lugol sobre la superficie cervical. Normalmente, el epitelio exocervical sano capta el lugol porque tiene glucógeno. La ausencia de glucógeno en células displásicas hace que estas zonas no capten el colorante: Test de Lugol NEGATIVO; Schiller POSITIVO.

  35. Prueba de Lugol / Test de Schiller El epitelio glandular no capta el lugol normalmente. Se usa junto con la IVAA para dirigir la toma de biopsia o la realización de ASA / Cono x Asa.

  36. LIE: Test de Schiller Antes de la aplicación. Test Lugol (-), Schiller (+)

  37. LIE: IVAA + Test de Schiller Antes de la aplicación. Epitelio acetoblanco Test Lugol (-), Schiller (+)

  38. Colposcopía

  39. Método de diagnóstico que mediante la utilización de lentes permite visualizar las características histológicas normales o anormales del cérvix, exocérvix, vagina y genitales externos. • Permite localizar con exactitud una lesión para dirigir la toma de biopsia. • Primero se hace una inspección visual simple, luego con ácido acético y luego con lugol. • Permite efectuar tratamientos locales, dar seguimiento a terapias ya establecidas. COLPOSCOPIA

  40. COLPOSCOPIA Posición de la paciente

  41. Valoración de pacientes con citología anormal. • Estudio diagnóstico en pacientes sintomáticas. • Diagnóstico de lesiones malignas y normalización cervical. • Apreciación de la respuesta a la estimulación con estrógenos. • Control / seguimiento del NIC en el embarazo. COLPOSCOPIA: Indicaciones

  42. Selección de pacientes con NIC para ser tratadas con terapéutica conservadora. • Diagnóstico de infecciones virales. • Diagnóstico de patología vulvar (vulvoscopía). • Diagnóstico de patología peniana (peneoscopía). • Diagnóstico de patología anal (anoscopía). COLPOSCOPIA: Indicaciones

  43. Colposcopía satisfactoria:se visualiza la ZT. • Zona de Transformación atípica: - Queratosis. - Epitelio acetoblanco. - Punteado. - Mozaicismo. - Vasos atípicos. • Presunto carcinoma invasor franco. • Hallazgos colposcópicos no satisfactorios. COLPOSCOPIA: Hallazgos

  44. COLPOSCOPIA: Infección por VPH (IVAA: epitelio acetoblanco fino)

  45. COLPOSCOPÍA: Infección por VPH IVAA: Epitelio acetoblanco

  46. COLPOSCOPIAIVAA – Epitelio Acetoblanco grueso

  47. CONDILOMA ACUMINADO –Epitelio acetoblanco que penetra endocérvix

  48. COLPOSCOPÍA: NIC IIIPuntilleo grueso, mosaicismo y cambios vasculares

  49. LIE: Opciones terapéuticas

  50. Opciones terapéuticas de los NIC* Observación. Crioterapia Asa diatérmica. Conización en frío. Conización con asa diatérmica. Histerectomía.

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