Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia

1. Tratamiento de los Tumores Cutáneos con Radioterapia • Dr José Clemente • Oncología Radioterápica • Fundación IVO - Alcoi Alcoi, 10 de marzo de 2011

2. Es el cáncer más frecuente de todos con más de un millón de casos al año en EEUU • Factores predisponentes: • Exposición a rayos UV • Irritación crónica y traumatismos • Exposición ocupacional • Desórdenes genéticos: • Fenilcetonuria, Síndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentosum, Nevus congénito gigante • Inmunosupresión: • Inducida por fármacos, Leucemia/Linfoma, HIV

3. Histología • Carcinoma basocelular • Carcinoma epidermoide • Melanoma maligno • Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) • Carcinoma de células de Merkel • Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma) • Linfomas cutáneos B y T • Enfermedad de Paget extramamaria

4. Histología • Carcinoma basocelular - 65% • Carcinoma epidermoide - 35% • Melanoma maligno - 1,5% • Carcinoma de anejos cutáneos (glándulas sudoríparas y sebáceas) - 5% • Carcinoma de células de Merkel • Sarcomas (Kaposi, leiomiosarcoma, dermatofibrosarcoma, angiosarcoma) • Linfomas cutáneos B y T • Enfermedad de Paget extramamaria

5. Vías de diseminación • Crecimiento lateral y en profundidad, a través de las zonas de menor resistencia • Invasión perineural, siendo el 60-70% asintomáticas • Ganglios linfáticos regionales

6. Carcinoma basocelular

7. Carcinoma basocelularcaracterísticas • Localización más frecuente en cabeza y cuello. Es raro en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. No aparece mucosas. • Crece muy lentamente • Metástasis < 0,01% • Ganglios linfáticos regionales - 66% • Pulmón, Hígado, Hueso - 20% • Diseminación perineural en el 0,1%. La mayoría en localmente avanzados y recidivas • Pares craneales más frecuentemente afectados: V y VII • Son frecuentes las “skip areas”

8. Carcinoma basocelularsubtipos histológicos • Nódulo-ulcerativo - 50% • Superficial - 33% • Morfeaforme • Esclerosante • Infiltrativo • Micronodular • Pigmentado • Tumor fibroepitelial de Pinkus • Basoescamoso

9. Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva

10. Carcinoma basocelularfactores de riesgo de recidiva • Area H: área de máscara de la cara, genitales, manos y pies • Area M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello • Area L: tronco y extremidades • Patrón de crecimiento agresivo: • presentar áreas de los subtipos morfeaforme, esclerosante, infiltrativo o micronodular

11. Carcinoma epidermoide

12. Carcinoma epidermoidecaracterísticas • Infiltración perineural en el 7%, se asocia a metástasis ganglionares e invasión de la base del cráneo • Metástasis ganglionares: • Bien diferenciado: 1% • Pobremente diferenciado, recidivante, > 3 cm diámetro, > 4 mm de profundidad o localizado en labio: 10% • Metástasis a distancia: 2% a pulmón, hígado y hueso • Factores de riesgo: localización, tiempo de evolución y tamaño, profundidad de invasión, grado de diferenciación

13. Carcinoma epidermoideSubtipos histológicos • Enfermedad de Bowen • Eritroplasia de Queyrat • Ulcera de Marjolin • Carcinoma verrucoso • Spindle cell o células en huso • Acantolítico • Adenoescamoso • Desmoplásico

14. Carcinoma epidermoidefactores de riesgo de recidiva

16. Tratamiento • Crioterapia: indicada para Ca basocelular pequeños y superficiales; también para Ca epidermoide G1 con márgenes definidos • Curetaje y electroresección: misma indicación pero debe evitarse sobre cicatrices, hueso y cartílago • Quimioterapia: Imiquimod y 5FU tópico: lesiones premalignas o confinadas a epidermis y grandes áreas superficiales de queratosis actínica • Excisión quirúrgica: los avances en reconstrucción han hecho que aumente el número de indicaciones • Cirugía de Mohs: máxima conservación de piel mediante el examen microscópico de cada margen lateral y profundo • Radioterapia: recomendada para lesiones faciales centrales > 5 mm y lesiones > 2 cm en pabellón auricular, frente y cuero cabelludo donde la cirugía obtiene malos resultados funcionales y cosméticos

17. Tratamiento • Cirugía: es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos • Radioterapia: sigue jugando un papel importante tanto como opción a la cirugía o como tratamiento adyuvante

18. Radioterapiacontraindicaciones relativas • Edad < 50 años: los resultados cosméticos empeoran con el tiempo, posibilidad de segundos tumores • Recidiva post-RT: tasa de rescate suboptima con RT, usar Mohs • Área expuesta a traumatismos repetidos: dorso de la mano, prominencia ósea, área del cinturón • Zonas de bajo aporte sanguíneo: por debajo de las rodillas o los codos • Zonas de alta exposición solar ocupacional • Zonas con exposición de hueso o cartílago • Zonas con mal drenaje linfático • Xeroderma pigmentosum • Epidermodisplasia verruciforme • Síndrome de Gorlin • Enfermedades del tejido conectivo

19. Radioterapiaindicación de tratamiento exclusivo • Contraindicación médica a la cirugía • Tumores grandes que requieran mutilaciones importantes (funcionales o cosméticas) • Infiltración perineural con afectación clara del seno cavernoso • Elección del paciente

20. Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante • Margen positivo o < 2 mm: • 1/3 de Ca basocelular recidiva si margen lateral (+) y > 50% si es el margen profundo • La mayoría de los Ca epidermoide recidivan si margen (+) y pueden recidivar loco-regionalmente, con una tasa de rescate < 50% si N (+) • En ambos casos se debe realizar re-excisión o RT, pero en el caso del Ca epidermoide se debe hacer inmediatamente

21. Radioterapiaindicación de tratamiento adyuvante • Tumor recidivante, sobre todo si es pobremente diferenciado • Infiltración perineural: indicar si es incidental, clínica o macroscópica ya que se puede requerir irradiar todo el trayecto nervioso hasta la base del cráneo • Infiltración extensa músculoesquelética • Infiltración de hueso o cartílago • Localización parotídea • Asociación de varios factores de alto riesgo

22. Radioterapiaindicación de tratamiento ganglionar • En general no hay indicación de tratamiento profiláctico • RT adyuvante si: • ≥ 2 ganglios afectos • ganglios con extensión extracapsular • Si N (+) parotídeo: • parotidectomía + VC homolateral + RT lecho parotídeo+ RT cervical si ≥ 2 ganglios (+) • Si no VC: RT cervical profiláctica (24-35% MTS)

23. Radioterapiatécnicas • Ortovoltaje: fotones con energía < 250 KV • Electrones: lesiones localizadas, poca penetración en profundidad • Fotones de alta energía: lesiones de mayor tamaño, afectación en profundidad o necesidad de tratar el nervio afecto hasta base de cráneo • Braquiterapia: • Intersticial: lesiones de labio • Contacto: espesor máximo 3 mm, zonas planas, grandes lesiones superficiales en calota

24. Radioterapiatoxicidad • Aguda: • Dermitis: • aparece a las 3-4 semanas • varía desde eritema (G1) hasta pérdida de epitelio con exudación y sangrado (G4) • Curación en 3-4 semanas

25. Radioterapiatoxicidad • Tardía: • atrofia cutánea • fibrosis subcutánea • hipopigmentación • telangiectasias • alopecia • pérdida de sudoración • Raros: osteorradionecrosis y necrosis de tejidos blandos

32. Gracias