Principi terapije primarnih glomerulonefritisa
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 68

PRINCIPI TERAPIJE PRIMARNIH GLOMERULONEFRITISA PowerPoint PPT Presentation


  • 82 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

SLD – Nefrološka sekcija Novi Pazar jun 2011. PRINCIPI TERAPIJE PRIMARNIH GLOMERULONEFRITISA. Profesor dr Marina SAVIN. Autoimuni odgovor u primarnom GN. Imunološko oštećenje glomerula Proinflamatorni profil medijatora zapaljenja MPGN, MP, FSG

Download Presentation

PRINCIPI TERAPIJE PRIMARNIH GLOMERULONEFRITISA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

SLD – Nefrološka sekcija

Novi Pazar jun 2011

PRINCIPI TERAPIJE PRIMARNIH GLOMERULONEFRITISA

Profesor dr Marina SAVIN


Autoimuni odgovor u primarnom gn

Autoimuni odgovor u primarnom GN

  • Imunološko oštećenje glomerula

  • Proinflamatorni profil medijatora zapaljenja MPGN, MP, FSG

  • Antiinflamatorna imunosupresija MG, MCN, FSG

  • Nefrotski sindrom - Povećana propustjivost GBM

  • Smanjen ultrafiltracioni koeficijentglom.→(H)RI

  • Nefritički sindrom – smanjen GFR

  • TI oštećenje, lezije krvnih sudova – zapaljenje TI

  • KS senzitivni – KS rezistentni

  • Biopsija bubrega – histološka dijagnoza GN (protokol Th)


Specifi na terapija primanih gn

Specifična Terapija primanih GN

  • KS su osnovna prva linija terapije svih primarnih GN sa NoSy

    • KS dovoljno dugo - važna je dužina a ne doza leka

  • Klasični i ’Novi – Klasični’ lekovi u drugoj liniji terapije su (Cyc, Chl) CsA i MMF (MPA)

  • Kod teških GN (česti relapsi, NoSy+RI poslednja 3-6mo) pulsevi MP, iv.Cyc, PF?

  • ACEi i ARB pojačavaju dejstva IS lekova

  • Važan parametar je trajanje i obim proteinurije do dijagnoze i početka terapije i stadijum HRI


Primarni gn suportivna terapija

Primarni GN- Suportivna terapija

  • ACEi/ARB ciljna TA 130/80 mmHg

  • duretik LH

  • statini (ciljni LDL<2mmol/l)

  • male doze aspirina

  • prt >10gr/d, s Alb <20 gr/l: niskomolekularni heparin

  • (neslana dijeta) sa nadoknadom proteina

  • (terapija HRI)


Primarni gn proteinurija i ri parametri procene terpije gn

Primarni GN – proteinurija i RI parametri procene terpije GN

  • nefrotska proteinurija >3.5 g / 1.73 m2 / 24 h

    >= 50 mgr/kg/d; >=40 mgr/m2/h

  • urine p/cr>2 mg/mg

  • urin trake (albumin) 2+

  • umerena proteinurija 2-3.5 gr/d

  • proteinurija < 2 (<1) gr/dan (Parcijalna remisija)

  • bez proteinurije < 0.2 gr/d (Kompletna REMISIJA)

  • HRI eGFR(MDRD) <90;<60;>120 ml/min/1.72m2

  • preživljavanje bubrega - vreme do 2xsCr, vreme do ESRD (HD)


Fsg prognosti ki faktori

FSG – prognostički faktori


Fsg histolo ki prognosti ki faktori

FSG – histološki prognostički faktori

  • Mezangijalna proliferacija – nezavisni faktor RI (dvostruk porast sCr) Pontocelli 1999

  • Veći indeks skleroze koreliše sa razvojem HRI

  • Polumeseci – rapidno progresivna bolest

  • Histološke varijante (kolapsni tip)

  • TI promene - indeks hroniciteta visoko korelišu sa prognozom preživljavanja bubrega; loša prognoza kod difuzne FI i difuzna AT

  • Genetska FSG loša prognoza kod mutacija podocina, alfa aktin-4 i TRCP6

  • ACE, AT1R i angiotenzinogen gen polimorfizam ne utiče na prognozu FSG


Fsg prognosti ki faktori1

FSG – prognostički faktori

Vremenom se povećavaju u FSG i starenjem

  • Ix skleroze (obim lezije glomerula)

  • Ix hroniciteta (obim intersticijalne fibroze korteksa i obim atrofije tubula)

  • GFR opada

    Kolapsni oblik FSG ima lošu prognozu i čest je kod mladjih (Thomas 2006)

    Muškarci i crna rasa imaju lošiju prognozu


Fsg prognosti ki faktori ri

FSG – prognostički faktori:RI

  • Renalna insufucijencija na početku terapije – lošija prognoza

  • Porast sCr u NoSy ne znači uvek HRI

  • Hipovolemija je zbog hipoalbuminemije i diuretske terapije (akutna ishemija bubrega) GFR može da se popravipotpuno

  • Glomerulski koeficijent ultrafiltracije umanjen do 50% redukcija GFR je zbog ishemije + renalni poremećaj ili zbog sravnjivanja podocita što smanjuje hidraulički konduktivitet

  • CAVE!Kod teške proteinurije sekrecija Cr u tubulima je povećana i eGFR je povećan prekorealnog


Fsg prognosti ki faktori proteinurija

FSG – prognostički faktori: proteinurija

  • Proteinurija je faktor prognoze i progresije FSG

  • Obim proteinurije

    • Nefrotski sindrom – loša prognoza > 10 gr/d

  • Priroda proteinurije ?

  • FE IgG marker prognoza terapije i remisije (50%)


Parcijalna i kompletna remisija fsg

Parcijalna i kompletna remisija FSG

  • Kompletna i parcijalna remisija proteinurije podjednako dobra prognoza 10-godišnjeg preživljavanjebubrega

Troyanov i Cattran 2005


Fsg prognosti ki faktori2

FSG – prognostički faktori

  • Ogovor na terapiju

    kompletna remisija Prt< 200 mgr/d i delimična remisija Prt pdjednako dobre za dugoročno preživljavanje bubrega (Troyanv 2005)

  • Proteinurija je najbolji klinički indikator prognoze, bolji od histološke prognoze

  • KS senzitivni FSG održavaju i renalnu funkciju, čak i u slučaju ponovljenih relapsa

  • KS rezistentni progrediraju u ESRD


Fsg klini ki prognosti ki faktori

FSG – klinički prognostički faktori

  • Spontana remisija – dobra prognoza za pojavu HRI i za vreme preživljavanja bubrega

  • Kompletna remisija proteinurije retka

  • Parcijalna remisija proteinurije češća

  • Arterijska hipertenzija – faktor loše prognoze, pogoršava glomeulosklerozu

  • Hiperlipidemija u NoSy povećan KVS rizik i progresija bubrežnog oštećenja, statini smanjuju zapaljenje u bubregu, umanjuju oksidativni stres i poboljšavaju funkciju endotelijalnih ćelija Campese i Park 2007


Fsg ks terapija 1 linija

FSG – KS terapija- 1. linija

  • Trajanje : 8-12 N remisija u 25% (kratka th)

  • Trajanje : >= 6 M remisija u 60% (produžena th)

  • Doza: Pr 1 mgr/kg/d tokom 12 N ili 2 mgr/kg/drugi dan 12 N

  • Po redukciji Prt smanjuje se Pr po 5 mgr N

  • Doza održavajna 10 mgr/dan

  • Puna doza leka ujutru

  • Dijeta sa manje soli, unosProteina 0.8-1 g/kg/d + gubitak proteinurijom

  • TA < 130/80 mmHg ACEi, ARB

  • Statin Hol > 200 mgr/dL

  • CAVE! Ne koliko Pr već koliko dugo


Terapija fsg ks rezistentni

Terapija FSG – KS rezistentni

  • Cyc prva linija Th 8-12 N daje isti efekat kao KS; duža terapija je efikasnija ali i toksičnija

  • MMF ne savetuje se kao inicijalna terapija, osim primene kod kontraindikacije za KS

  • Kod steroid- rezistentnih mono Th Cyc ili Chl daje LOŠE rezultate

  • (česti) relapsi na KS (8N)- dodaj Cyc ili CsA

  • CsA radomizirane i kontrolisane studije : kompletna/parcijalna remisija u 50-60% bolesnika koji ne odgovore na krataku terapiju sa KS; (Cattran 1999): PR/KR 70%, RL 40%


Fsg csa

FSG – CsA

  • CsA radomizirane i kontrolisane studije : kompletna/parcijalna remisija u 50-60% bolesnika koji ne odgovore na krataku terapiju sa KS (12 N)

  • Inicijalna doza CsAdo 4 mgr/kg/d (Neoral)

    + Male doze Pr 10-20 mgr/d

  • Trajanje : 4 M; ako ima odgovora nastavlja se 1-2 godine u min efektivnoj dozi

  • Isključuje se polako (rizik od relapsa)

  • CAVE! CsA nefrotoksičnost

  • Takrolimus je podjednako efikasan kao CsA


Fsg terapija

FSG - terapija

  • PF i imunoadsorpcija na Prt A :

  • Posle Tx bubrga rekurencije FSG

    Cirkulatorni permeabilni faktor

    Mezagijalna proliferacija

  • Pirfenidon (antihelmintik)

  • Oralni antifibozirajući agens +ARB (Chao 2007)

  • 21 bolesnik 13 M: GFR se pobljšava 25% sa -0.61 na -0.45 ml/min/1.73m2

  • ND: dispepsija, sedacija, fotosenzitivni dermatitis


Fsg bez nosy terpija

FSG bez NoSy- terpija

Prt < 2 g/d ne progredira u HRI i nema opasnosti od komplikacije NoSy, asimptomatska bolest

  • Kontrola TA sa ACEi i ARB

    Prt 2-3.5 gr/d i početna HRI

  • 1. ACEi, ARB

  • 2. statini

  • Pojušaj KS ako 1 i 2 nemaju dejstva na prt.


Fsg i izra ena ri terapija

FSG i izražena RI - terapija

FSG i izražena (H)RI

  • PF i male doze Cyc ?

  • Pulsevi KS i oral Cyc ?

  • MMF (MPA), ACEi, ARB, statini


Fsg visoko rizi ni bolesnici sa nosy

FSG – visoko rizični bolesnici sa NoSy

  • 3 mini pulsa MP

  • MMF 2 gr/d 6-12 M, 1 gr/d sledećih 12-24mo

  • Male doze Pr – postepena redukcija

  • MPA (MMF)

  • 3 mini pulsa MP

  • CsA Neoral TBL 80-100 ngr/ml 6 mo, redukcija do minimalne efiksane doze do 24 mo

  • Male doze Pr do 12 mo (do 18 mo)

M. Savin KCS


Roziglitazon

Roziglitazon

  • Thizolidinedioni su insulin sezitivni, deluju putem aktivacije ekspresije RNA PPAR gama R

  • 5/6 nefrektomija smanjuje proteinuriju i fibrozu (Ma KI 2001)

  • Citoprotektivni efekat na podocite u kulturi -sprečava apoptozu podocita u PAN (Fanianabach KI 2007)


Membranozni glomerulonefritis mg

Membranozni glomerulonefritis MG

  • Najčešći uzrok NoSy odraslih, 75% je idiopatski

  • Proteinurija, mikroskopska hematurija

  • Kod starijih HTA je češća i veća

  • HRI

  • Endemske infekcije hepatitis B i C, TBC

  • Lekovi

  • Neoplazme


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

MG

  • Klasičan stav 65% MG ima spontanu remisiju za 5 godina praćenja (Schiepparti 1993)

  • MG i NoSy spontana remisija 30-35%

  • Spontana kompletna remisija do 5% (Ponticelli 1995)

  • Čest je relaps NoSy

  • 50% bolesnika sa NoSy razvije HRI

  • Održavanje niskog s. Albumina <25 gr/l faktor lošeg preživljavanja bolesnika


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

MG

  • Specifična terapija : KS, Cyc, Chl, CsA, MMF(MPA)

    poboljšava ishod i prevenira komplikacije NoSy

  • Simptomatska - konzervativna terapija : ACEi, ARB, statini, diuretik, male doze aspirina, antikoagulantna profilaksa


Mg prognosti ki parametri

MG – prognostički parametri


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

MG

  • POVOLJNA GRUPA : Normalan sCr i Prt<4gr/d tokom 6 mo imaju šansu za progresiju u HRI za 52 mo od 6%

  • NEPOVOLJNA GRUPA : Povišen sCr ili pogoršanje funkcije i/ili Prt>8gr/d tokom 6 mo imaju šansu za progresiju u HRI 52%

  • Normalan sCr i Prt <4gr/dan je rizik za HRI je gori nego kod povoljne grupe a manji od nepovoljne grupe

Cattran 1997


Mg t e rapija

MG – terapija

Mali rizik – eGFR normalan, uP/Cr=<3 perzistentno

Intermedijerni rizik – eGFR normalan, 6<uP/Cr=>3 tokom 6 meseci

Visok rizik – opadanje eGFR i/ili uP/Cr>6 tokom 6 meseci

Cattran 2007

PH parametri ne mogu da poboljšaju ovu podelu

Cattran 2007


Parametri prognoze

Parametri prognoze

  • Povišen IgG i alfa(1) mikroglobulin u mokraći koreliše sa TI oštećenjem, nezavisno od veličine ukupne proteinurije Bazzi 2001

    IgG / Cr u urinu <110 mgr/gr remisija je 100%

    IgG / Cr u urinu >110 mgr/gr remisija je 20%

    Alfa1 MikroGlobulin / Cr u urinu <33.5 mgr/gr remisija 77%; za >33.5 mgr/gr remisija u 17%

  • B2MG urina >0.5 mcgr/ml faktor HRI


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

RI

  • Renalna insuficijencija, sCr>1.4 mgr/dl na kliničkoj manifestaciji progresija u ESRD

  • Značajan % ima funkcionalnu RI zbog hipovolemije u NoSy sa hipoalbuminemijom, visoka doza diuretika ili lekom izazvan akutni TIN


Mg prognosti ki parametri1

MG – prognostički parametri


Mg histolo ke odlike ti

MG - Histološke odlike TI

  • CAVE!

  • Ix hroniciteta AT i FI ne predvidjaju ishod nezavisno od kliničkih parameta proteinurije i RI i ne koreliše sa opadanjem funkcije ili sa inicijalnom Prt (kao fokalna AT i fokalna FIkod FSG)


Mg i nosy terapija

MG i NoSy terapija

  • Meta analize : oralni KS u umerenoj doze i kraćem periodu do 6 mo nemaju dejstva na remisiju NoSy ili na 5-godišnje preživljavanje bubrega u odnosu na MG bez terapije (Hogan 1993)

  • KS rezistentan MG ? Terapija kratka i u maloj dozi

  • KS senzitivni MG 5-10% bolesnika

  • Spontana remisija MG ?


Mg i nosy

MG i NoSy

  • Chlorambucil 12 mo nema dejstva na Prt(Lagrue 1974)

  • Cyc oral 1.8 mgr/Kg/d 12 mo trend opadanja Prt, ns kod 22 bolesnika (Donadio 1974)

  • Cyc oral + varfarin/dipiridamol 36 mo smanjuje Prt, mnogo neželjenih dejstava(Tiller 1981)

  • Cyc oral 6 mo + varfarin/dipiridamol 36 mo opadanje Prt (Murphy 1992)

  • Cyc pulsevi ne smanjuju rizik od ESRD

  • Cyc pulsevi + KS pulsevi 6 mo bez poboljšanja HRI (Falk 1992)


Mg i nosy cikli na terapija ks i chl

MG i NoSy – ciklična terapija KS i Chl

  • Ponticelli protokol (1995) MP/Chl 42 bolesnika sa NoSy

  • 6 meseci terapije – 3 ciklusa 2-mo monoTh: MP 1gr iv u 3 dana i MP-oral (0.4 mgr/kg/d) 1mo

    Chl (0.2 mg/kg/d) 1 mo

    10 godina praćenja

    preživljavanje bubrega 92%; remisija Prt 83%

    Kontrola – suportivna terapija

    preživljavanje bubrega 60%; remisija Prt 38%


Mg cikli na terapija ks chl cyc

MG – ciklična terapija KS + Chl/Cyc

MP/Chl ili MP/Cyc 87 bolesnika sa NoSy - 3 god praćenja- slično dejstvo na suzbijanje Prt i RI

  • 6 mo th – 3 ciklusa 2-mo monoTh: MP 1gr iv. u 3 dana i MP-oral (0.4 mgr/kg/d) 1mo; Chl (0.2 mg/kg/d) 1 mo

  • 6 mo th – MP 1gr iv u 3 dana Pr-oral (0.4 mgr/kg/d) 1 mo; Cyc oral 1 mo (x 3)

    MP+Chl: preživljavanje bubrega 90%; remisija Prt 82%, relaps NoSy 31%

    MP+Cyc: preživljavanje bubrega 89%; remisija Prt 93%, relaps NoSy 25%

Ponticelli protokol (1998)


Mg i nosy cikli na terapija ks i cyc

MG i NoSy – ciklična terapija KS i Cyc

  • Jha (2007) Pr/Cyc oral 47 bolesnika sa NoSy

  • 6 meseci terapije –

  • 11 godina praćenja preživljavanje bubrega 89%; remisija Prt 72%

    Kontrola – suportivna terapija

    11 godina praćenja preživljavanje bubrega 60%; remisija Prt 35%


Mg i nosy mmf

MG i NoSy - MMF

  • MMF može da popravi % remisije u MG

  • Nekontrolisane studije, male grupe

  • Na mikofenolat – za MG u HRI

  • MMF+Pr ili MF+Pr popravljaju proteinuriju

  • Retka je kompletna remisija

  • Česti relapsi

  • Dužina terapije?

  • 2 godine (naš stav)


Mg cni

MG - CNI

Cattran (2001) 51 NoSy normalna funkcija

  • CsA 3.5 mgr/kg/d 1 go vs. Placebo

  • Odgovor na Th : 75% vs. 22%

  • Relapsi : 52% respondera

    Praga (2007) 25 NoSy normalna funkcija

  • TAC 0.05 mgr/kg/d 1 go + 6 mo redukcija leka vs. samo simptomatska terapija

  • Odgovor na Th 94% vs. 35%

  • Relapsi 50% respondera


Mg i nosy protokol

MG i NoSy- protokol

  • Ciklična terapija MP/Cyc ili MP/Chl

  • Prvi relaps : Ponovi cikličnu terapiju

  • Drugi relaps : CsA ili TAC

  • Treći relaps : CsA ili TAC

  • Bez odgovora na CNI : MPA


Mg nenefrotska prt

MG – nenefrotska Prt

  • Asiptomatski bolesnici

  • Minimalni rizik za razvoj ESKD

  • Normoalbuminemija

  • Suportivna terapija : TA 120/80 mHg

  • ACEi, ARB

  • Statini

  • Male doze aspirina (KVS)


Mg i progresija ri

MG- i progresija RI

KS oral, iv nemaju dejstva

CNI ne davati kada je eGFR<50-60 ml/min

Benefit : oral Cyc ili oral Cyc +Pr 12 mo; ili Ponticelli protokol

Cyc iv CAVE! ne primenjuj

MPA + male doze Pr ?


Mg i hri ili stariji

MG i HRI ili stariji


Mg i acth usporava hri

MG i ACTH – usporava HRI

  • Samo davanje KS u MG nema dejstva i ne daje se niu MG sa HBI

  • KS + Aza bez dejstva u MG

  • Sintetski ACTH efikasan za eGFR i prevenira ESRD, nema dejstva na Prt


Mpgn primarni

MPGN primarni

Nagla pojava hematurije, teška Prt, otoci, HTA


Mpgn nepovoljni prognosti ki faktori

MPGN – nepovoljni prognostički faktori

Cameron 1983 : 10 god preživljavanje 40% MPGN I sa NoSy

10 god preživljavanje 85% MPGN I bez NoSy


Thmpgn

ThMPGN

  • Antikoagulantna terapija :

    heparin, varfarin +KS / + Cyc

  • Aspirin 975 mgr/d i dipiridamol 325 mgr/d daje bolje preživljavanje bolesnika, nema dejstva na proteinuriju, hematuriju, C

  • Heparin daje bolju renalnu funkciju (Zimmerman 1983), komplikacije isključuju preporuku


Mpgn preporuke

MPGN preporuke

  • Pr oral, alternativno u NoSy sa dobrom renalnom funkcijom u dece, odrasli bez efekta

  • TA 130/80 mmHg, ACEi, ARB

  • Aspirin + dipiridamol kod umerenog smanjenja GFR u NoSy odraslih, slab dugoročni efekat

  • Iv MP i oral/ iv Cyc ili MMF – kod agresivnog toka sa pojavom RI unutar 3 mo u NoSy

  • PF 7 sesija (dnevno ili na drugi dan) kod rapidnog toka RI ?


2 god prospe k tiv na stud ija rani faktori prognoze mpgn i

2-god prospektivna studijarani faktori prognoze MPGN I

21 M 10 Ž (45.9+-2.8 god) randomizirani u 3 th protokola

  • 11 bol. pulsevi MP cum.1.5-7.5 gr + pulsevi Cyc cum. 0.6-3 gr

    cyc/aza 50mgr/d; pr 0.2-0.5mgr/d

  • 8 bol. pulsevi MP cum. 1.75-5 gr

    cyc/aza 75mgr/d (64%); pr 0.2-0.5mgr/d

  • 12 bol.pr 0.2-0.5 g/kg/d (61%);

    svi – dipiridamol

  • SVI : ACEi

Savin M, Grujičić M, Nešić V, Todorović Z, Basta Jovanović G.Early prognosis of nephrotic syndrome in MPGN type I – morphological and biochemical markers. XLIV ERA-EDTA 2007


Po etne karakteristike

Početne karakteristike

  • s Cr 176+-211 umol/l,

  • CCR 43.8+-23.2 ml/min/1.72m2,

  • proteinurija 8.6+-5.4gr/d

  • Svi su završili studiju, HD NE za 2 godine praćenja


Razlike izmedju th grupa

Razlike izmedju Th grupa

  • najbolji rezultat proteinurije na kraju 24-og mo postigla je grupa sintenzivnom imunosupresijom (pulsevi MP i Cyc), u odnosu na grupu MP i grupu dip/(pr)


24 mo pra enje mpgn i

24 mo praćenje MPGN I

end point proteinurija 0.5 g/d u 8 od 31 (25.8%)


Prelomne histolo ke i klini ke odlike za prt 0 5 gr d za 24mo pra enja

Prelomne histološke i kliničke odlike za Prt <0.5 gr/d za 24mo praćenja

  • GI 2– 5 umereno do izraženo zadebljanje kapilara, umerena do izražena hiper-celularnost mezangijuma,20-50% skleroze

  • FI 2 –20-40% fibroza intersticijuma(Ix=2.1)

  • TA 1 –20-30% atrofija tubula (Ix=1.27- 25%)

  • MNCi 1 – 20% (Ix=0.75 – 15%)

  • aah 2– 50% hijalinozeaa

  • VI 2 – 50% skleroze IA

CCr>78.41 ml/min/1.73m2

sCr<90 umol/l

proteinurija <7.4 gr/d


Mmf u mpgn i

MMF u MPGN I

Prospektivna randomizirana studija MPGN I  refraktarni NoSy u pogoršanju HRI posle 6 mo Th: puls SM (svi) + puls Cyc (po 11/17 iz svake grupe)

17 MMF+ Pr + ACEi

17 (C) Pr + ACEi

Ciljni TA 120-138/75-80 mmHg

Savin M, Odalovic S, Basta-Jovanovic G, Nesic V. Mycophenolat mofetil treatment of membrane proliferative glomerulonephritis I. XIXth World Congress of Nephrology, Milan, 2009; 148.19.


S i nergisti ko dejstvo mmf i acei hipoteza

SinergističkodejstvoMMFiACEiHipoteza

GN entitet

Početne karakteristike

Trajanje bolesti


Nasi rezultati

Nasi rezultati

  • Pokazali smo da je primena mikofenolat mofetila u kombinaciji sa manjim dozama prednizolona i ACE inhibitora dovela do suzbijanja proteinurije za šest meseci terapije, a da su postignute bolje vrednosti klirensa kreatinina tek posle 12 meseci terapije.


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

p12m:0 =0.029


Uticaj pritiska na proteinuriju

Uticaj pritiska na proteinuriju

  • Redukcijaproteinurije i redukcijasistolnogpritiska tokom prvih 6 mo korelišu ubolesnikanaMMF+ACEi

  • r=0.499;p=0.042


Proteinuri j a tokom 12 mo terapije

Proteinurija tokom 12 mo terapije

4.2+-6.3 gr/d

2.2+-2.2 gr/d


Uticaj proteinurije na gfr

Uticaj proteinurije na GFR


Cyc i mmf dejstvo na gfr i proteinuriju

Cyc i MMF dejstvo na GFR i proteinuriju

Prethodna terapija pulsevima Cycdovodido

  • većeredukcije nefrotskeproteinurijeposle 12 mo terapije (MMF+) Pr+ACEi RR=11.0;95%CI=1.2-100.4;p=0.034

  • nema efekta na proteinuriju u 6 mo i sCCRu 12 mo

    MMF u kombinaciji sa ACEiizaziva

  • veći sCCR u 12 mo (GLM F=4.70;p=0.038)

  • nezavisno od uspešne supresije proteinurije za 6 prvih mo terapije


Mpgn suportivna terapija

MPGN – suportivna terapija

Suportivna terapija - dodatna terapija specifičnoj terapiji

ACEi, ARB: TA 130/80 mmHg može da snizi nefrotsku Prt za 25%

Suportivna terapija - Jedina terapija :

  • normalan GFR u nenefrotskoj proteinuriji

  • izražena HRI u MPGN


Mcn faktori prognoze

MCN – Faktori prognoze


Mcn th odrasli

MCN - Th odrasli

Inicijalnaterapija Pr u jednoj dozi ujutru

  • Pr 1 mgr/kg/d do remisijeiliukupno 6 N

  • Ne savetuje se alternativnodavanje Pr /48h

  • Remisija: Redukuj dozu Pr na 1.6 mgr/kg/48h za 1 mo, zatim za 0.2-0.4 mgr/kg/48h na II N do isključenja

  • Bezodgovora : Pr 1 mgr/kg/d 8 N, redukuj postepeno Pr tokom 3-5 mo.


Mcn relaps nosy

MCN relaps NoSy

2 linija terapije - relapsi:

  • Pr ili iv. Puls MP (odloženi relaps)

  • Pr + (Cyc), CsA, TAC, MPA (česti relapsi)

    3 linija terapije iv. puls MP, CsA, TAC, MMF

  • Rezistentni – FSG? – ponovi biopsiju bubrega


Principi terapije primarnih glomerulonefritisa

MCN

Kontraindikacija za KS (Pr)

  • Cyc 2 mgr/kg/d 8-12 N

  • Chl 0.15 mgr/kg/d 8-12 N

    Terapija odloženih relapsa

  • Čekaj - Spontana remisija za 4-14 D

  • Th kod Prt 2-3 gr/d ili spot urinprt/cr 2-3 g/g; dipstick 3-4+ tokom 3 uzastopna dana, ili posle 7D

    Pr 1 mgr/kg/d za relaps, po remisiji 0.8 mgr/kg/48h 4 N


Mcn th stari

MCN - Th stari

Inicijalna terapija

  • Pr 1 mgr/kg/d do remisije ili za 4 N

  • redukuj dozu Pr na 0.8 mgr/kg/d 2 N, zatim na 1.6 mgr/kg/48h 2 N, pa redukuj za 0.4 mgr/kg/48h svake 2 N do isključenja

  • Bez odgovora : nastavi Pr 1.2 mgr/kg/48h 4 N, redukuj postepeno Pr tokom 3-5 mo.


Mcn ks rezistentan fsg

MCN KS rezistentan → FSG

  • 10-12% odraslih ne odgovori na konvencionalnu terapiju Pr

  • CsA ili TAC + Pr

  • MMF + Pr

  • MCN → FSG ?

  • Vrati se na početak predavanja !

  • Hvala na pažnji!

    Predavanje je posvećeno mom ocu i učitelju rodonačelniku savremene nefrologije u Srbiji Profesoru dr Stevanu Savinu, koji prvi primenio KS u terapiji GN ma Internoj A klinici MF.


  • Login