– Christian Patrick April 2008

1. Información Basada en Evidencia Para el mejoramiento del cuidado de la Salud – Christian PatrickApril 2008

2. Introducción • Panorama de la Medicina Basada en Evidencia • Qué hace de un recurso electrónico una verdadera fuente de medicina basada en evidencia.? • Metodología de organización de la información en DynaMed • Tendencias en Medicina Basada en Evidencia • Información Basada en Evidencia mejora el cuidado de la salud.

3. Evidence-Based Medicine • Definición: Integración entre la mejor investigación con evidencia, con la experiencia clínica y los deseos del paciente. • Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Ltd. 2000. p. 1.

4. ¿ Cómo se busca esa evidencia? • Completa y totalmente – la mejor evidencia es solo si se conoce toda la evidencia disponible • Validez – valuación crítica determina que no haya intereses creados para que la evidencia tenga inclinaciones. • Sistemáticamente – selección y evaluación de evidencia usando un protocolo reduce las inclinaciones del author, o investigador • Actualización – todos los días evidencia nueva es lo mejor • Sintética – un reporte vs. todo el panorama

5. Fuentes de información ideales para Médicos • Completa y total – cubriendo todos los artículos relevantes Y todas las necesidades de información. • Válida / Sistemática – elaborada con la mejor evidencia disponible. • Relevante – enfocada en la información clínicamente relevante. • Fácil de usar – organizada para su uso por médicos. • Económica

6. Validez (“Confianza”) Clave de la Evidencia • Considerar la validez de la investigación original • ADEMAS • validez de la traducción • ¿Fué la mejor evidencia identificada? • ¿Fué la mejor evidencia seleccionada? • ¿Fué la evidencia bien evaluada ? • ¿Tiene precisión el resumen? • ¿Son las conclusiones basadas en la evidencia original?

7. ¿Qué hace que una fuente de referencia clínicasea basada en evidencia? Basado en Evidencia = Las conclusiones deben de estar basadas en la mejor evidencia disponible

8. METODOLOGIA DE ELABORACION El Proceso editorial de DYNAMEDaplica en forma rígida los siguientes protocolos para asegurarse que las conclusiones son realmente basada en evidencia • Identificación sistemática de toda la evidencia aplicable • Selección sistemática de la mejor evidencia disponible (identificada en 1). • Evaluación sistemática de la evidencia seleccionada (revisión crítica) • Informe objetivo y preciso de los hallazgos de evidencia y su calidad • Síntesis de multiples reportes de evidencia • Derivar todas las conclusiones y recomendaciones de la síntesis de evidencias • Cambio de las conclusiones cuando una nueva evidencia altera la mejor evidencia disponible

9. Creadores de la Metodología • David Tovey • Director Editorial, BMJ Knowledge • Editor, Clinical Evidence • Jon Brassey • Editor, TRIP Database • Bruce Arroll • Gerente del Dept of General Practice and Primary Health Care, University of Auckland • Brian Alper, MD • Fundador, Editor en Jefe, Dynamed

10. Tendencias en Medicina Baseda en Evidencia • Aplicación de conocimiento a la práctica de los médicos • Nuevos términos se están utilizando, “Practica Basada en Evidencia” (“Practice Based Evidence”) • Integración del flujo de trabajo administrativo con el flujo de trabajo clínico

11. Preguntas clínicas son comunes • Tipicamente un médico clínico tiene : • 2 preguntas por cada 3 visitas de pacientes externos • 3 preguntas por cada ingreso de pacientes internos • Lo ideal: Contestar estas preguntas con la mejor evidencia disponible.

12. Las respuestas son difíciles de encontrar • Las búsquedas en MEDLINE pueden contestar preguntas clinicas para los médicos de atención primaria. • 43% y 46% de las preguntas son contestadas por búsquedas de bibliotecarios médicos • Lo que significa que los tiempos de búsqueda fueron 27 minutos y 43 minutos • J Fam Pract. 1996;43:140-144. • Bull Med Libr Assoc. 1994;82:140-146.

13. Barreras para encontrar la mejor evidencia • Estos son los 6 obstáculos más importantes para contestar las preguntas del médico con evidencia • Tiempo requerido para encontrar información • Dificultad para modificar la pregunta original • Dificultad para seleccionar la estratégia de búsqueda óptima • Limitantes del recurso usado para cubrir el tema • Incertidumbre cuando se encuentra toda la información relevante • Síntesis inadecuada de múltiples piezas de evidencia • BMJ 2002 Mar 23;324(7339):710

14. La Necesidad • Una base de datos de evidencia tiene que ser : • Rápida • Capaz de contestar la mayoría de las preguntas • Actualizada permanentemente para que incluya nueva información. Para : Hacer que la medicina basada en evidencia sea factible en la práctica de todos los días.

15. Modelo de tiempo basado en la práctica-basada en evidencia < 5 Minutos para una respuesta rápida – sitio de atención 5-15 minutos – contenido sinóptico Horas fuera de oficina del médico Búsqueda de artículos y conferencias, revisiones sistemáticas 15+ minutos – bases de datos

16. Acceso sencillo = Incremento en el uso Puntos de acceso múltiple generan mayor uso: • Acceso a internet en el hospital • Acceso remoto en consultorio / casa • Acceso desde PDA, Mobile, Blackberry • Integración con el registro clínico electrónico • Link en los ‘favoritos’ en su navegador DynaMed Usage Stats

19. Acceso en el PDA

20. ¿ Cómo se presenta la información? Mal de Chagas • Updated 13/4/08 Updated 2008 Apr 13 08:05 PM: 5.3% seroprevalence in children in Peru (PLoS Negl Trop Dis 2007 Dec 26)JAMA 2007 Nov 14 updates (Diagnosis, Treatment) + commentary (JAMA 2008 Mar 12)Making the diagnosis: • 90% C-shaped trypomastigotes in blood smear • Testing to consider: • blood smears - thick and thin, serology (complement fixation, ELISA) to determine severity • recommendations for evaluation of newly diagnosed patients with Chagas' disease • medical history and physical exam • 12-lead electrocardiogram • 30-second lead II rhythm strip • if evaluation is normal, no further testing is required, but repeat electrocardiogram annually • if findings suggest Chagas' heart disease • 24-hour ambulatory electrocardiogram monitoring • echocardiography • exercise testing • if gastrointestinal tract symptoms are present, perform barium contrast studies • Reference - systematic review (JAMA 2007 Nov 14;298(18):2171), commentary can be found in JAMA 2008 Mar 12;299(10):1134 • Blood tests: • new ELISA test using recombinant antigen may be more accurate than conventional ELISA test (J Clin Microbiol 2001 Dec;39(12):4390 in JAMA 2002 Apr 3;287(13):1626) • plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels predict left ventricular dysfunction in patients with Chagas' disease • among 151 patients with Chagas' disease, 15 (10%) had left ventricular ejection fraction < 40% • BNP 60.7 pmol/L or higher had 80% sensitivity, 93% specificity, 52% positive predictive value and 98% negative predictive value • no patient with normal ECG and normal chest x-ray had left ventricular dysfunction • among patients with abnormal ECG or chest x-ray, BNP had 80% sensitivity, 97% specificity, 80% positive predictive value and 97% negative predictive value • Reference - Lancet 2002 Aug 10;360(9331):461EBSCOhost Full Text, commentary can be found in Lancet 2003 May 3;361(9368):1567EBSCOhost Full Text

21. Información Basada en Evidencia Mejora el Cuidado de la Salud

22. ¿ Qué mediciones tenemos? • Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management. • JAMA. 2007 Aug 8;298(6):673-6. • PMID: 17684190 • Toward evidence-based policy making and standardized assessment of health policy reform. • JAMA. 2007 Aug 8;298(6):676-9. • PMID: 17684191 • Physicians Answer More Clinical Questions and Change Clinical Decisions More Often With Synthesized Evidence: A Randomized Trial in Primary Care • Annals of Family Medicine 2005 Nov/Dec; 3: 507 • PMID: 16338914

23. ¿ Qué mediciones tenemos? Sinopsis del Artículo de JAMA : • “Medicina basada en evidencia (EBM), la cual identifica a las prácticas clínicas que conducen a mejor cuidado de la salud, la información del cuidado en si, y el conocimiento de como usar ese contenido en la practica diaria.” • Y la “gestión basada en evidencia (EBMgt) la cual identifica las estrategias y estructuras organizacionales y el cambio en las prácticas de administración, que habilitan a los médicos y a otros profesionales de la salud a proporcionar “atención basada en evidencia”. • Usando el mejor conocimiento para identificar que hacer y como hacerlo parte de las rutinas diarias parece obvio, pero en esta integración de contenido y contexto, raramente sucede.

24. ¿ Qué mediciones tenemos? Artículo del Annals of Family Medicine : • Con DynaMed, los médicos clinicos responden a mas preguntas clinicas que sin el acceso a DynaMed • Con DynaMed, los médicos clinicos encuentran mas respuestas que pueden cambiar una decisión clinica • En DynaMed, se responde aproximadamente al 70% de las preguntas clínicas (esto excede por mucho a cualquier otro sistema de referencia clínica)

25. Revisión • Panorama de la Medicina Basada en Evidencia • Qué hace de un recurso electrónico una verdadera fuente de medicina basada en evidencia.? • Metodología de organización de la información en DynaMed • Tendencias en Medicina Basada en Evidencia • Información Basada en Evidencia mejora el cuidado de la salud.

26. Preguntas y contacto www.dynamicmedical.com Para comentarios o preguntas acerca de esta presentación: Christian Patrick cpatrick@epnet.com Contacto local: Ricardo González rgonzalez@ebscohost.com Tel. (011) 4553-8977 Cap. Fed. ¡ Muchas gracias por su atención !

27. Información Basada en Evidencia Para el mejoramiento del cuidado de la Salud – Christian PatrickApril 2008