Poruchy oběhu & Šok

Poruchy oběhu & Šok MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Souhrn • 1. Edém • 2. Hyperémie • 3. Hemoragie • 4. Trombóza • 5. Embolie • 6. Ischemie / Infarkt

1. Edém =  tekutina v intersticiu • dutiny – hydrotorax, hydroperikard, ascites • anasarka = těžký generalizovaný edém • 3 hlavní faktory: • hydrostatický tlak • koloidní osmotický tlak • lymfatická drenáž • zánět

1. Edém • 1.  hydrostatický tlak • snížený žilní odtok • městnavé srdeční selhání • konstriktivní perikarditis • cirhóza jater – ascites • obstrukce / komprese žil • trombóza • zevní útlak

1. Edém • 2.  koloidní osmotický tlak • ztráty / snížená syntéza proteinů (albuminu) • nefrotický syndrom • protein-losing gastroenteropatie • cirhóza jater • malnutrice

1. Edém • 3. obstrukce lymfatické drenáže •  lymfedém • zánětlivý  elephantiasis • Filariasis - Wuchereria bancrofti • Erysipelas – Streptococcus pyogenes • nádorová – karcinom prsu (orange peel skin) • post-chirurgická (resekce LU) + post-radiační

1. Edém • podkoží (pitting edema) + dutiny • generalizovaný x lokálně akcentovaný • pravostranné srdeční selhání – DKK • levostranné srdeční selhání – edém plic • nefrotický syndrom – periorbitální edém (víčka) • mozkový edém – lokalizovaný x generalizovaný • oploštění závitů + zúžení rýh  herniace

2. Hyperémie =  objemu krve v určité tkáni • 2a. arteriální hyperémie – aktivní (arteriolární dilatace) • červená barva • svaly při fyzické námaze • 2b. venózní hyperémie – pasivní (venostáza) • systémová x lokální (kolaterální oběh) • akumulace deoxygenovaného Hb • modročervená barva kůže (cyanóza) + venostatický edém • hemoragická infarzace (hypoxemická nekróza), např. střevo • chronická  chronická hypoxie  regresivní změny + malá krvácení  siderofágy

2. Hyperémie • plicní venostáza • akutní • kapiláry sept rozšířeny krví • septální + alveolární edém + drobná krvácení • chronická • ztluštění sept  venostatická fibróza = indurace • alveoly - siderofágy (heart failure cells)

2. Hyperémie • venostáza v játrech • akutní • rozšířené centrální vény a sinusoidy • chronická – „muškátová játra“, “nutmeg liver“ • červenohnědá + žlutá barva, „dráhy městnání“ • ± centrolobulární nekrózy + krvácení • periportální steatóza • dlouhodobě – kardiální fibróza • venostáza ve střevě • až hemoragická infarzace (nekróza)

3. Krvácení = extravazace krve z krevních cév • zevní (+ do lumen dutých orgánů) • vnitřní: do tkáně – hematom • hemoragická diathesa • vaskulopatie • trombocytopenie + -patie • koagulopatie

3. Krvácení • 1. Petechie (1-2 mm) - kůže + sliznice •  intravaskulární tlak, trombocytopenie • 2. Purpura (3-5 mm) • trauma, vaskulitis, vaskulární fragilita • 3. Ekchymóza (1-2 cm) = hematom (modřina) • fagocytóza erytrocytů makrofágy  siderofágy • Hb (červenomodrý)  bilirubin (modrozelený)  hemosiderin (zlatohnědý) • 4. dutiny • hemotorax, hemoperikard, hemoperitoneum • hemartros

3. Krvácení • arteriální + venózní + kapilární • H. per rhexin – trauma - mozek • H. per diabrosin – nahlodání – peptický vřed • H. per diapedesin – migrace erytrocytů (není poranění cév) – toxický inzult + stáza

3. Krvácení - následky • 1. ztráta objemu • > 20%  hemoragický šok • 2. rychlost ztráty • akutní  hemoragický šok • chronická (peptický vřed, metroragie, kolorektální adenom / adenokarcinom) sideropenická anemie • 3. lokalizace • podkožní x mozkové

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) • podklad: nadměrná aktivace trombinu • Mi: fibrinové tromby v mikrocirkulaci • 1. stádium • mnohočetné fibrinové tromby v mikrocirkulaci  konsumpce trombocytů a koagulačních faktorů • 2. stádium • aktivace fibrinolytického systému  těžké krvácení

DIC - příčiny • 1. gynekologie • abrupce placenty  retroplacentální hematom • embolie plodové vody • septický abort • 2. infekce • sepse (Gram +, Gram- bakterie) • meningococcemie • 3. nádory (paraneoplastický syndrom) • karcinom pankreatu, prostaty a plic, leukémie • 4. poranění tkáně • popáleniny

4. Trombóza = intravitální intravaskulární koagulace • Virchowova trias • 1. endoteliální poškození • fyzikální – hypertenze, turbulence • chemické – hypercholesterolemie, kouření, vaskulitis • 2. alterace cirkulace krve • stáza – imobilizace, dilatace srdečních dutin, aneurysma • 3. hyperkoagulační stav • primární (genetický) x sekundární • mutace faktoru V (Leiden) x nádory, léky (OCT)

4. Trombóza • Ma: nástěnný x obturující • Mi: erytrocyty + leukocyty + trombocyty + fibrin, někdy vrstvený • výskyt • artérie + žíly + kapiláry • srdeční dutiny + chlopně

4. Trombóza • 1. Arteriální trombóza • obturující • koronární + mozkové + femorální aa. • nad AS plaky + bifurkace • Ma: šedobílé • Mi: trombocyty + fibrin, erytrocyty + leukocyty

4. Trombóza • 2. venózní trombóza (flebotrombóza) • obturující • hluboké žíly DKK + pánevní plexy • Ma: červené, spojené se stěnou • Mi: erytrocyty + fibrin • !!! asymptomatická (50%) !!! • X postmortální sraženiny (volné, gelatinózní)

4. Trombóza • 3. srdeční dutiny, ouška síní • nad infarktem, dilatovaná KMP, fibrilace síní • nástěnné • 4. srdeční chlopně • infekční endokarditis (vegetace) • nebakteriální trombotická endokarditis (sterilní) • Libman-Sacksova endokarditis – systémový LE

4. Trombóza – vývoj trombu • 1. propagace • 2. trombembolie • 3. disoluce • fibrinolýza (čerstvá trombóza) • 4. puriformní změknutí (leukocytární heterolýza) • 5. organizace • endotelie, hladkosvalové bb., fibroblasty, kapiláry • kalcifikace - flebolit • 6. rekanalizace • nová malá lumina

5. Embolie = uvolnivší se i.v. solidní, tekutý, plynný materiál je unášen krví z místy vzniku jinam • 1. trombembolie (99%) • plicní x systémová  infarkt • 2. celulární – plodová voda, nádorové bb. • 3. subcelulární - atheroembolie, úlomky KD • 4. tuková • 5. vzduchová • 6. cizí tělesa – katétr ------------------------------------------- paradoxní retrográdní

Plicní trombembolie • zdroj – hluboké žíly DKK + pánevní plexy •  v. cava inf.  pravé srdce a. pulmonalis • paradoxní embolie - IA nebo IV defekt  systémová embolie (pouze při plicní hypertenzi) • + levostranné srdeční selhání  plicní infarkt • masivní – náhlá smrt (akutní pravostranné selhání) • bifurkace – sedlovitý embolus • 60% plicní cirkulace uzavřeno • menší (60-80%) - plicní hypertenze •  fibrinolýza  postembolické můstky

Systémová trombembolie • zdroj: intrakardiální trombóza (80%) aortální AS pláty •  infarkt • DKK (75%) + mozek (10%) • střevo + ledviny + slezina

Tuková embolie • zdroj: fraktury kostí s tukovou KD + poranění měkkých tkání + popáleniny • 1. stádium (po 1-3 dnech) • žíly  plíce  respirační selhání • 2. stádium • plíce  systémová cirkulace  neurologické symptomy + trombocytopenie • 10% fatální • Mi: tukové kapénky v kapilárách plic, mozku a ledvin

Vzduchová embolie • 1. systémové žíly  plíce • gynekologické operace, operace štítné žlázy, poranění hrudní stěny • 2. plicní žíly  systémová cirkulace • kardiochirurgie • 100 mL vzduchu  symptomy (dyspnea) • vzduchové bubliny – fyzikální uzávěr cév • dekomprese • potápěči (dusík) • chronická forma – kesonová choroba – nekrózy kostí

Embolie plodové vody • zdroj: abrupce placenty  retroplacentální hematom • plodová voda do maternální cirkulace  děložní žíly plíce • dyspnea, cyanóza, hypotenze, šok, křeče, koma + plicní edém + DIC • Mi: plicní kapiláry (matka) – dlaždicové bb. + lanugo + tuk • + DAD

Metastáza • podobná embolii x vzniká sekundární ložisko • nádorová • hematogenní – sarkomy • lymfogenní – karcinomy • regionální LU • sentinelová uzlina • porogenní - ca žaludku, ca ovaria • dutými orgány, po serózách

7. Ischemie / Infarkt = ischemická nekróza v důsledku uzávěru přívodné tepny • příčiny: • trombóza / embolie (99%) • vasospasmus, krvácení do AS plátu • zevní komprese (tumor) • zaškrcení cév (torze varlete + ovaria, volvulus střeva)

7. Infarkt - determinanty • 1. typ krevního zásobení • duální – plíce + játra • konečné tepny – ledviny + slezina • 2. rychlost uzávěru • akutní – infarkt • chronický – kolaterální cirkulace, interart. anastomózy • 3. vulnerabilita vůči hypoxii • neurony – 3-4 min • kardiomyocyty - 20-30 min • fibroblasty - hodiny • 4. množství kyslíku v krvi – srdeční selhání, anémie

7. Infarkt - morfologie • 1. červené infarkty • „nesolidní“ orgány (plíce) – kolekce krve • duální cirkulace – plíce + střevo • orgány již s předchozím městnáním • reperfuze (angioplastika, léky indukovaná trombolýza) • 2. bílé infarkty • solidní orgány – srdce, ledviny

7. Infarkt - morfologie • klínovitý tvar • apex k místu tepenné okluze • báze směrem na periferii orgánu + fibrinózní exsudát (pleuritis, pericarditis epistenocardiaca) • časný – neohraničený • později – ostřejší hranice + hyperemický lem

7. Infarkt - morfologie • ischemická koagulační nekróza – 3 zóny • 1. totální nekróza - centrálně • ztráta jader, eozinofilie cytoplasmy, architektura je zachována • 2. parciální nekróza • některé bb. přežívají • zánět (neutrofily) – 1.-2. den  degradace nekrotické tkáně • 3. hyperemický lem

7. Infarkt - morfologie • hojení • granulační tkáň (5.-7. den)  vazivová jizva (za 6-8 týdnů) • !!! mozek – kolikvační nekróza  postmalatická pseudocysta !

7. Infarkt • septický infarkt • zdroj • infekční endokarditis (vegetace) • hnisavá tromboflebitis • infarkt + absces  granulační tkáň  jizva

Šok = systémová hypoperfuse v důsledku snížení srdečního výdaje / efektivního objemu cirkulující krve • hypotenze  celulární hypoxie • příznaky – hypotenze, tachykardie, tachypnoe, studená cyanotická kůže (x septický šok – teplá) • iniciální činitel + poškození šokem • prognóza • původ šoku + délka trvání

Šok • 1. kardiogenní – selhání srdce jako pumpy • infarkt myokardu, arytmie • plicní embolie • 2. hypovolemický – neadekvátní objem krve / plasmy • krvácení • ztráta tekutin (zvracení, průjem, popáleniny) • 3. septický – vasodilatace + poškození endotelu • Gram+, Gram- bakterie • 4. neurogenní – ztráta vaskulárního tonusu • poranění míchy • 5. anafylaktický – IgE–mediovaná hypersenzitivita

Šok - stádia • progresivní porucha  multiorgánové selhání  smrt • 1. neprogresivní • aktivace kompenzačních mechanismů (neurohumorální) • centralizace krevní cirkulace • 2. progresivní • tkáňová hypoperfuse – metabolická acidóza • 3. ireverzibilní • ireverzibilní poškození tkání a buněk • smrt

Šok - morfologie • mozek - ischemická encefalopatie • drobné ischemické infarkty (border zones) • srdce • subendokardiální krvácení + nekrózy, contr. bands • ledviny - akutní tubulární nekróza (šoková ledvina) • bledé, edematózní • nekróza tubulárních epitelií  granulované válce • plíce – diffuse alveolar damage (šoková plíce), ARDS • těžké, vlhké • kongesce + edém + hyalinní blanky

Šok - morfologie • nadledviny • deplece lipidů • GIT – hemoragická enteropatie • slizniční krvácení a nekrózy • játra • steatóza, centrolobulární nekrózy

Poruchy oběhu & Šok