DSKB møde marts 2007 Enzymatisk versus non-enzymatisk creatininbestemmelse

1. DSKB møde marts 2007Enzymatisk versus non-enzymatisk creatininbestemmelse Søren Ladefoged Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Sygehus

2. Hvorfor måler vi P-Creatinin • Vurdering af nyrefunktion • Nyrefunktion ≈ glomerulær filtrationsrate (GFR) • Indikationer • Screening for nyresygdom • Følge patienter med akut eller kronisk nedsat nyrefunktion • Dosering af farmaka, der udskilles via nyrerne • Dosering af nyretoksiske farmaka/kontraststoffer

3. P-Creatinin, creatinin-clearance og GFR Antagelserne bag P-Creatinin som mål for GFR: Creatinindannelsen • Konstant creatinindannelse • Omdannelse af creatinphosphat til creatinin i musklerne • Er direkte korreleret til muskelmassen • Muskelmassen er normalt konstant hos den enkelte Creatininudskillelse • Ved normale plasmaniveauer udskilles creatinin primært ved glomerulær filtration i nyrerene • Creatinin-clearance svarer derfor normalt til GFR P-creatinin kan bruges til at estimere GFR, når man tager hensyn til muskelmassen

4. P-Creatinin, creatinin-clearance og GFR • Antagelserne bag P-Creatinin som mål for GFR holder ofte ikke • Derfor har man ledt efter andre markører for GFR – • P-Cystatin C

5. Mens vi venter på Cystatin-C P-Creatinin bliver formentlig brugt i danske laboratorier en del år endnu På hvilke punkter kan vi forbedre P-Creatinin analysens kliniske anvendelighed? • Gøre Jaffé metoderne sporbare til referencemetoden • Anvende enzym-baserede metoder som er mere specifikke • Angive referenceintervaller, der passer til analysemetoden • Angive estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) på basis af P-Creatinin i vores laboratoriesvar

6. Jaffé metoden Creatinin-pikrinsyre komplex i alkalisk buffer > farvede komplekser • Metoden er ikke specifik • Protein, glucose, ascorbinsyre, acetoacetat, lægemidler mmm. > farvede komplekser • Metodens specificitet afhænger af reaktionsomstændig • reaktionstemperatur, reagenskoncentrationer, aflæsningstidspunkter, bølgelængde • Ofte manglende sporbarhed til referencemetode • Graden af interferens kan variere meget mellem forskellig kit

7. Jaffé metoden - sporbarhed til referencemetode Problem • Mange metoder overestimerer P-Creatinin i det lave område Forklaring • Plasma indeholder proteiner mm. som reagerer non-specifikt i Jaffé metoden • Som 0-punktskalibratoren anvendes oftest vand med en kalibratorværdi sat til 0 μmol/l • måling på vand: P-Creatinin måles til 0 μmol/l • ingen interfererende stoffer • måling på creatininfrit serum: P-Creatinin måles til 10-40 μmol/l afhængig af metode • proteiner mv. giver positiv interferens Korrigeret Jaffé • Nogle metode er korrigeret af leverandøren • Hvordan korrigerer man selv sin Jaffé metode: • Værdien af 0-punktskalibratoren (vand) skal justeres så måling på creatininfrit serum giver 0 μmol/l (værdien oftest mellem -10 og -40) • Creatinfrit serum kan købes via DEKS

8. Jaffé metoden –interferens Graden af interferens varierer mellem forskellige kit • Metodens specificitet afhænger af reaktionsomstændig • reaktionstemperatur, reagenskoncentrationer, aflæsningstidspunkter, bølgelængde Eksempler på interferens ved Jaffé-metoden • Glucose: P-glucose på 30 mmol/l – 12% overestimering af P-Creatinin • Bilirubin: Bilirubin på 128 mmol/l – 15% underestimering af P-Creatinin • Acetoacetat: Middelsvær diabetisk ketoacidose – overestimering af P-Creatinin med 40 μmol/l

9. Enzymatisk creatinin metode - specifik Enzym baserede metoder • Indledende trin med creatinin-specifikt enzym • Efterfølgende trin som fører til ændring der kan måles fotometrisk • Måler i overensstemmelse med referencemetoden • Høj grad af specificitet • Dyr analyse? • Århus Sygehus: • Jaffé: 1,10 kr. pr svar • Enzymatisk 1,50 kr. pr svar

10. Referenceintervaller for P-Creatinin Referenceintervaller skal tilpasses analysemetoden NORIP • Mænd: 60-105 μmol/l • Kvinder: 50-90 μmol/l Gældende for metoder sporbare til reference metoden • enzymatiske metoder, korrigerede Jaffé-metoder

11. Referenceintervaller for P-Creatinin NORIP • Mænd: 60-105 μmol/l • Kvinder: 50-90 μmol/l Henrik Olesen: Kompendium i Laboratoriemedicin • Mænd: 62-133 μmol/l (ca. 44-115 μmol/l*) • Kvinder: 44-115 μmol/l (ca. 26-97 μmol/l*) * Værdier omregnet fra ikke-korrigeret til korrigeret Jaffé (Århus Sygehus, 2004)

12. Effekt på patientresultater Patientresultaterne fra praksis Resultater fra Klinisk Biokemisk afd., Århus Sygehus

13. Estimeret GFR Eksempel • Mand 70 år, 45 kg, 165 cm • P-Creatinin på 60 μmol/l • estimeret GFR på 100 ml/min (normal nyrefunktion) • P-Creatinin på 105 μmol/l • estimeret GFR på 50 ml/min (nedsat nyrefunktion) Vurdering af P-Creatinin på basis af referenceinterval har ringe værdi P-Creatinin skal bruges til at beregne estimeret GFR (eGFR)

14. Estimeret GFR (eGFR) • MDRD study (The Modification of Diet in Renal Disease study) • Udviklede formel til estimering af GFR • hvid, ikke hospitaliseret population af patienter med kronisk nyreinsufficiens over18 år • variabler i formlen • P-Creatinin, alder, køn, race • Evalueret og fundet anvendelig hos • ikke hospitaliserede patienter med kronisk nyreinsufficiens (hvide, sorte, asiater) • patienter med diabetisk og ikke diabetisk nyresygdom • nyretransplanterede • Evalueret og fundet mindre præcis hos • unge patienter med DM type 1 uden mikroalbuminuri • nyredonorer (raske)

15. Estimeret GFR • Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formlen • originaludgaven – creatinin metode ukorrigeret Jaffe • modificeret udgave – creatininmetoder sporbare til reference metode • Andre formler • Medicinfortegnelsen (Kampmann et al, 1974) • Cockcroft-Gault formlen • Schwartz formlen – børn (Schwartz et al, 1976) m.fl.

16. Nyre-Creatinin-clearance • For de fleste patienter er • eGFR baseret på MDRD formlen et bedre mål for GFR end • Nyre-Creatinin-clearance beregnet ud fra P-Creatinin og døgnudskillelse af creatinin i urin pga. hyppige fejl i forbindelse med urinopsamling. • Referenceinterval for Nyre-Creatinin-clearance skal passe til analysemetoder (P-Creatinin og U-Creatinin)

17. Rapportering af eGFR med P-Creatinin • Rapportering af P-Creatinin uden eGFR • 10% med eGFR på <60 ml/min fik diagnosen kronisk nyreinsufficiens • 39% med eGFR på <30 ml/min fik diagnosen kronisk nyreinsufficiens • Automatisk rapportering af eGFR sammen med P-Creatinin • medførte en stigning i identificerede tilfælde af kronisk nyreinsufficiens fra 22% til 85% Stevens et al, 2005

18. Creatinine Standardization Program • The National Kidney Disease Education Program (NKDEP) i samarbejde med • International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) og • European Communities Confederation of Clinical Chemistry (EC4) • Creatinine Standardization Program • nedsætte mellem-laboratorievariation af creatinin analyserne • mere præcis estimering af GFR • automatisk rapportering af eGFR når P-Creatinin bestilles

19. Konklusion • Gøre kalibreringen af Jaffé metoderne sporbare til referencemetoden eller • Anvend enzymbaseret analysemetode • Angiv referenceintervaller, der passer til analysemetoden • Angiv estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) sammen med svaret på P-Creatinin