WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN ....

1. WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN .... Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde Med.Uni.Wien

2. HÄUFIGE IRRTÜMER • Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression • Kinder können nur Kindernieren bekommen • Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression • ...

3. INDIKATION TERMINALES NIERENVERSAGEN

4. WAS IST ANDERS ? • Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen • Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger • Mindestkörpergewicht ca. 10 kg • hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta • höhere Rate an vaskulären Komplikationen • Schwierige perioperative Phase - DGF • Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression • Langzeitkomplikationen • Minderwuchs • Cardio-vaskuläre Erkrankungen • Incompliance • Malignome

5. GRUNDERKRANKUNGEN Angeboren 60% Erworben 40% % %

6. Urologische Grunderkrankungen • Posteriore Urethralklappe • Reflux Nephropathie • Neurogene Blase • genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik) • Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation, ...)

8. KONTRAINDIKATIONENZUR NTX • ABSOLUT • Unbeherrschte Infektionen • Maligne Erkrankungen • Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit • RELATIV • Extreme Incompliance • Schwere psycho-motorische Retardierung ? • Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?

9. ORGAN-QUELLEN • Leichennieren (CAD, DD) - Allokation überEuro-Transplant (Leiden/NL) - 40% • Lebend verwandt (LRD) - 60% • Lebend nicht verwandt (LURD)

10. PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN • Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C) • Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik) • Herz-Echo, EKG • Focus-Suche (HNO, Zähne) • Impfstatus • Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.

11. VORGEHEN BEI DD • Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2: • Blutgruppe • HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus) • Präformierte Antikörper (%PRA, DSA) • Creatinin-Clearance 10-12 ml/min/1,73 m2: • Meldung bei Eurotransplant

12. ETKAS (Eurotransplant Kidney Allocation System) HLA-Bonus für Kinder • Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte • Pädiatrischer Transplantkandidat: • Registrierung vor dem 16. Geburtstag Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008

13. ORGAN-AUSWAHL • max. 4 Miss-Matches • max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR • kurze kalte Ischämie-Zeit • Spender zwischen 6 und 55 Jahre • gute Nierenfunktion des Spenders • Hepatitis-Serologie neg • [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]

14. VORGEHEN BEI LRD • Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme • BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger • Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie) • Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie • Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie • “exzessives” Labor, 24h-Harn

15. Chirurgische Technik 1

16. Chirurgische Technik 2

17. Chirurgische Technik 3

18. Chirurgische Technik 4

19. INTRA-OPERATIVESMANAGEMENT • Immer ein Kindernephrologe anwesend • Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim) • Magenschutz (Ranitidin) • ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O) • Volumen-Substitution • bei Anastomosenöffnung • Mannit 20% • HA 20% • Ziel-ZVD 10-15 • Erythrozyten-Substitution

20. IMMUNSUPPRESSION • INITIAL - Sequentielles Schema • Steroide (Aprednislon®) • Mycophenolat Mofetil (CellCept®) • IL-2 Rezeptor AK (Simulect®) • Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX-Funktion gut (Krea < 2 mg/dl) • ERHALTUNG • Steroide • MMF • Tacrolimus, (Cyclosporin-A)

21. CYKLOSPORIN-A SANDIMMUN • Klinische Einführung 1982 • IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist) • Dosierung nach Blutspiegel • Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - Hypertonie - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz - kosmetisch (Hirsutismus, Gingivahyperplasie)

22. HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A

23. GINGIVAHYPERTROPHIE DURCH CYCLOSPORIN-A

24. TACROLIMUS • Klinische Einführung 1994 • IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist) • Dosierung nach Blutspiegel • Seit 2006 CNI der 1. Wahl • Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD) - diabetogen

25. WARZEN BEI TACROLIMUS

26. MYCOPHENOLAT MOFETIL • Klinische Einführung 1995 • Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese • Dosierung: 2x 600 mg/m2/d • Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - Leukopenie, Anämie - erhöhte Tumorinzidenz - Gastrointestinale Beschwerden (Diarrhöe)

27. IL-2 Rezeptor AK • Klinische Einführung 1998 • Monoclonaler, humanisierter AK gegen diea-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors • Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - allergische Reaktionen

28. IL-2 Rezeptor AKWirkungsmechanismus

29. SIROLIMUS/RAPAMYCIN • Klinische Einführung 2000 • Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine) • Dosierung nach Blutspiegel • Einsatzgebiete - Nicht nephrotox. IS - Chron. TX-Nephropathie - CNI induziertes HUS • Nebenwirkungen - Hyperlipidämie - Thrombopenie/Leukopenie - Arthralgien/Myalgien

31. THERAPIEKOSTENpro Monat, Pat. mit 35 kg • SANDIMMUN: 470 € • PROGRAF: 480 € • CELLCEPT: 230 € • RAPAMUNE: 723 € • APREDNISLON: 3,50 € • IMUREK: 31 € • IL-2 AK: 1600 €

32. NTXDURCHFÜHRUNG • Station • 3-4 Wochen • keine strenge Isolation • Mundmaske außerhalb des Zimmers • Ambulant • 1. Jahr: 1x/Wo • ab 2. Jahr: 1x/Mo

33. FRÜH Chirurgisch (Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen) Verzögerte Funktions- aufnahme akute Abstoßung Infektionen (CMV, HWI, Sepsis) SPÄT chron. “Abstoßung” Hypertonie (ca 80%) Hyperlipidämie Minderwuchs Infektionen Osteoporose Malignome KOMPLIKATIONEN

34. BLUTDRUCK • Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie • Überwachung • Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), • 24h-RR (optimal) • Ziel: 50. Perzentile • „Wahl der Waffen“ • Diuretika (Furosemid/Lasix®) • Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®) • Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®) • ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)

35. Kardio-vaskuläre Mortalität um mehr als 100-fach erhöht!! Foley et al, AJKD 1998

36. MALIGNOME • 454 Patienten • Inzidenz: 2,2% (10) • PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert • 17% monoclonal, 83% polyclonal • Non-PTLD: 0,88% • Urothel-Ca (1) • Wilms-Tu (1) • Abdom. Dysgerminom (1) • N. Opticus Gliom (1) • Outcome • 20% TX-Verlust • 20% Mortalität Eur J Canc 36, 2000

37. NON-COMPLIANCE • Vor allem bei Jugendlichen • 5-50% Prevalenz • Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen • TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J. • Schwierig erhebbar • Prophylaxe??- Team approach!! • Prätransplant Evaluierung und Schulung • Compliance-Trainings • Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach) • Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig

39. NTX-FREQUENZ 7,2/ Jahr NTX insges.: 210 derzeit in Betreuung: 70

40. NAPRTCS 2001 Patientenüberleben C A D 5 J: 92% L R D Jahre 5 J: 94,7% LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95% DD: 5 J: 92%, 10 J: 83% Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%

41. Transplantatüberleben NAPRTCS 2001 5 J: 65% C A D Jahre L R D 5 J: 80% LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74% DD: 5 J: 79%, 10 J: 56% Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%

42. Einfluss der Dialysezeit auf NTX-Überleben Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6: 1858-64

43. TRANSPLANTATVERLUST TODESURSACHEN % NAPRTCS 2001 %

44. LEBENSQUALITÄT Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21: 846-50

45. FAZIT • derzeit beste Nierenersatztherapie • Organ-Halbwärtszeit gute 10-15 Jahre • hohe Co-Morbidität • chron. immunolog. Reaktionen noch nicht im Griff • derzeit noch kein klinisch anwendbares Toleranz-Modell in Sicht • “wollen Sie die Niere eines Schweines?” • ist Xenotransplantation die Lösung ???

47. danke