pulmoner rehab l tasyon mult d s pl ner yakla im
Download
Skip this Video
Download Presentation
PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 64

PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM - PowerPoint PPT Presentation


  • 396 Views
  • Uploaded on

PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM. Doç. Dr. Pınar Ergün. Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH. Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde bakım Merkezi. Pulmoner Rehabilitasyon. ERS/ATS

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM' - norm


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
pulmoner rehab l tasyon mult d s pl ner yakla im

PULMONER REHABİLİTASYONMultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

Doç. Dr. Pınar Ergün

Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH.

Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde bakım Merkezi

pulmoner rehabilitasyon
PulmonerRehabilitasyon

ERS/ATS

Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır.

Am J. RespCrit . CareMed 2006

pulmoner rehabilitasyon k me
Obstrüktif AC hastalıkları

KOAH

Persistan Astım

Bronşiektazi

KistikFibrozis

Resriktif AC

hastalıkları

İAH

Göğüs duvarı hastalıkları

Nöromusküler hastalıkları

BOOP

Diğer

AC Ca

PPH

Pre-post Cerrahi

Pre-Post Ac Transplantasyonu

Ventilatöre bağımlı hasta

Obezite ilişkili Ac hastalığı

PulmonerRehabilitasyon; KİME ?

GÖĞÜS HASTALIKLARI ETKİNLİK/ YETKİNLİĞİNDEKİ HASTALAR

slide4

EGZERSİZ EĞİTİMİ

HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ

PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ

PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ

VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ

multidisipliner ekip yap s
Multidisipliner ekip yapısı ?
  • Kimler görev alır ?
  • Eğitim ve özellikleri nelerdir ?
  • Sorumlulukları nelerdir ?
mult d s pl ner ek p
MULTİDİSİPLİNER EKİP
  • Medikal direktör
  • Program koordinatörü
  • Fizyoterapist
  • Solunum terapisti
  • Diyetisyen
  • Klinik fizyolog
  • Psikolog
  • Hemşire
  • İş-uğraşı terapisti
  • Minimum ekip yapısı;
  • Doktor
  • Fizyoterapist
  • Hemşire

ACCP/AACVPR Guideline 2007

slide7

Evde pulmoner rehabilitasyon

  • Hastane temelli- evde denetimli
  • -Hastane temelli-uzaktan denetimli
  • -Denetimsiz

Hastanede pulmoner rehabilitasyon

Yataklı ve/veya ayaktan merkez

Toplumsal sağlık merkezlerinde PR

Pulmoner rehabilitasyon merkezi

Yatarak yada ayaktan

pulmoner rehab l tasyon nerede

Advantajlar

Dezavantajlar

Yoğun

Sabit lokalizasyon

Ciddi olgular

Maliyet

Yakınların olmaması

Hastane

Ayaktan (hastane)

Maliyeti düşük

Yaygın-ulaşılabilir

Kanıtı fazla

Günlük seyahat

Toplum sağlığı merkezleri

Eve yakın merkez

Potansiyel hasta populasyonu

Uygun ekibin olmaması

Gözetim kalitesi 

Ev

Ev ortamında ilgi

Seyahat yok

Maliyeti yüksek

Grup etkisi yok

PULMONER REHABİLİTASYON NEREDE?
med kal d rekt r
MEDİKAL DİREKTÖR
  • Tıp doktoru; Kronik solunum hastalıklarının

yönetiminde eğitimli-deneyimli

  • AACVPR Guidelines
  • ERS pulmonary rehabilitatin Monograph
  • ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Statement

GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANI

medikal direkt r
Medikal direktör;
  • Görevleri: Klinisyen:-Program organizasyonu

-Program güvenliği

Yönetici: -Program kalitesi

-Geri ödemelerin takibi

Eğitimci:-Öğrenci/asistan eğitimi

-Hasta eğitimi

-Hizmet içi eğitim

medikal direkt r n ncelikli g revi
Medikal direktörün öncelikli görevi;

Multidisipliner takım lideri olarak;

  • Bütüncül yaklaşım,
  • Kapsamlı,
  • Kişiye özel,
  • Güvenli,
  • Maliyet/etkin

PR programlarının uygulanmasını sağlamaktır.

organ zasyon i ak
ORGANİZASYON; iş akışı

PulmonerRehabilitasyon

Program

yapılandırma

Etkinliğin değerlendirilmesi

TAKİP

Hastaların yönlendirilmesi

Değerlendirme/seçim

slide13
Hastaların direkt başvurusu (İnternet, tavsiye, aile)
  • Göğüs hastalıkları uzmanları/ poliklinik
  • Göğüs hastalıkları uzmanları/ servis
  • Göğüs Cerrahisi
  • Yoğun bakım / ara bakım üniteleri
  • Diğer branşlar (Kas hastalıkları)

Hastaların yönlendirilmesi

pulmoner rehabilitasyona gereklilik olu turan durumlar
Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar
  • İstirahat ya da egzersiz dispnesi
  • Egzersiz toleransında azalma
  • Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik
  • Sağlık durumunda bozulma
  • Mesleki performansda azalma
  • Beslenme yetersizliği
  • Acil başvurusu, hospitalizasyon,
  • akut bakım ihtiyacında artma
  • Tıbbi harcamalarda artış

Hastaların yönlendirilmesi

har tutma kr terler
HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ
  • Ko-morbid hastalık
    • Anstabilkardiyovasküler hastalık
  • Rehabilitasyonu engelleyecek
    • Artrit
    • Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık

Hastaların yönlendirilmesi

slide17

ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ ve SEÇİMİ

  • Adayın uygunluğu
  • Önceliği olan diğer tedavi yaklaşımlarına gereksinim ?
  • Güvenlik ?
  • Motivasyon/ pratikte beklentiler ?
  • Ulaşım olanakları / aile desteği ?
  • Nerede; hastanede yatarak ?, ayaktan ?, evde ?
  • Hangi disiplinlere ihtiyaç olduğu?
  • Ko-morbiditeler ?

Program organizasyonu

slide18

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Tıbbi öykü, Fizik muayene
  • Tanısal testler
  • Semptomlar
  • Egzersiz kapasitesi
  • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi
  • Vücut kompozisyonu
  • Psikososyal değerlendirme

Değerlendirme/seçim

slide19

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Tıbbi öykü, Fizik muayene
  • Tanısal testler;
    • Spirometri,akciğer volümleri, difüzyon kapasitesi
    • MİP,MEP
    • Göğüs radyografisi
    • Tam kan, biyokimya
    • EKG, EKO
    • İstirahatte ve egzersizde oksijen saturasyonu
    • AKG

Değerlendirme/seçim

slide20

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Tıbbi öykü, Fizik muayene
  • Tanısal testler
  • Semptomlar; dispne, yorgunluk
    • BDI
    • MRC
    • BORG
    • KSHA

Değerlendirme/seçim

slide21

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Tıbbi öykü, Fizik muayene
  • Tanısal testler
  • Semptomlar
  • Egzersiz kapasitesi
    • Merdiven çıkma
    • 6 dakika yürüme testi
    • Artan hızda mekik yürüme testi
    • Endurans mekik yürüme testi
    • Kardiyopulmoner egzersiz testi

Değerlendirme/seçim

slide22

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Tıbbi öykü, Fizik muayene
  • Tanısal testler
  • Semptomlar
  • Egzersiz kapasitesi
  • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi
    • SGRQ
    • KSHA
    • SF-36
    • EORTC-LC-QLQ13

Değerlendirme/seçim

slide23

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Egzersiz kapasitesi
  • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi
  • Vücut kompozisyonu
    • Vücut ağırlığı:
  • -İdeal vücut ağırlığının %’si
  • -Beden kitle indeksi
    • Vücut kompozisyonu:
  • -Antropometrik ölçümler
  • -Biyoelektrikselimpedans
  • -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

Değerlendirme/seçim

slide24

Başlangıç değerlendirmesi;

  • Egzersiz kapasitesi
  • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi
  • Vücut kompozisyonu
  • Psikososyal değerlendirme
    • HAD
    • KSHA

Değerlendirme/seçim

slide25

PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ?

  • Hasta seçimi
  • Program Komponentleri
adaylar n se imi
Adayların Seçimi

Stabil durumdaki semptomatik her hasta

(ACCP/AACVPR, ATS, ERS)

  • Yaş?
  • Sigara?
  • Solunum Fonksiyonları?
  • Eşlik eden hastalık?
  • Psikososyal durum?
  • Kas zayıflığı?
  • Atak sonrası erken dönem ?

Değerlendirme/seçim

?

slide27

hasta seçiminde;

  • Yaş, cinsiyet, solunum fonksiyonları, başlangıç yetersizlik ve dispne algı düzeyleri ve sigara içimi belirleyici değildir.
  • Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır.
  • Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir
  • Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.
atak sonras erken d nemde pr
Atak sonrası erken dönemde PR
  • Kas güçsüzlüğü
  • Egzersiz toleransında azalma
  • Yaşam kalitesinde bozulma
  • Nutrisyonel bozulma
  • Depresyon

Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

slide29

Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar

Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış

Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma

Atak sonrası erken PRmortalite gelişim riskinde azalma

SAĞLAMAKTADIR

Respiratory research 2005

slide30

PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR

Programlar kişiye özel yapılandırılmalı

Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

program yap land r lmas nda
Program yapılandırılmasında
  • Hastalık ciddiyeti
  • Eve bağımlı olup olmadığı
  • Yaşanan bölge (Ulaşabilirlik)
  • Aile desteği
  • Düşük gelir düzeyi (Ulaşım problemi)
  • Hasta beklentileri (Kültürel yapı)

Bireysel hedefler sorgulanmalı

hastanede yatarak pulmoner rehabilitasyon k mlere
Hastanede yatarakPulmoner rehabilitasyon;KİMLERE?
  • Ciddi,kompleks hasta
  • Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası
  • Atak sırasında
  • Detaylı beklenti ( AC Ca preoperatif )
  • Aile desteğinin olmaması
  • Yoğun bakım/ ara yoğun bakım hastası
  • Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu
hastane merkezli ayaktan tak pl pulmoner rehab l tasyon k mlere
Hastane merkezli, AYAKTAN TAKİPLİ PULMONER REHABİLİTASYON; KİMLERE ?
  • Stabil hastalıkta en yaygın kabul gören yapılandırma
  • PR endikasyonu olup ulaşım problemi olmayan tüm olgular
  • Multidisipliner yaklaşım gerektiren, komplike, FEV1<%60
evde pulmoner rehabilitasyon k me
EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KİME ?

Direkt denetimli

  • Ventilatör bağımlı olgu
  • Ciddi hastalık,T
  • Transfer problemi

Uzaktan denetimli

  • Semptomatik,
  • Uyumlu,
  • FEV1>%60

Denetimsiz

  • PR Merkezine ulaşım problemi
  • idame tedavi
slide35
Bireye özgü , grupla birliktelik önemli
  • Direkt gözetimli gruplar 1:4 - 1:8 (egzersiz)

1:8 to 1:16 (eğitim)

1:1 danışmanlık

  • En ideal egzersiz programı süresi ???
  • Konvansiyonel süre 8-12 hafta (en kısa 0.5 ve en uzun 12 ay)
  • Uzun programlarda kazanımların sürdürülebilirliği daha fazla
  • Hastanede yatarak 4-6 Hf

ORGANİZASYON

slide36

PulmonerRehabiltasyon; egzersiz eğitimi

Program yapılandırma

Rehber önerileri doğrultusunda egzersizi kısıtlayan nedenler gözönüne alınarak reçetelenmeli !

slide37

KİŞİYE ÖZEL EGZERSİZ EĞİTİMİ

Desatürasyon ?

İskelet kas zayıflığı?

Kardiyovasküler kısıtlılık

Ventilatuar kısıtlıklık

Egzersiz toleransının

NIMV ile artırılması ?

Hayır

Evet

Ventilatuar kısıtlılığa

neden olan

gaz değişim

bozukluğu

Hipogonadizm ?

NIMV’yi düşün

Evet

İnspiratuar kas

zayıflığı

Evet

Sabit iş yüklü egzersiz testi

70% Wmax

Testosterone

Desteğini düşün

Evet

O2 desteği

> 10 dk

< 10 dk

Tüm vücut

Endurans EĞ

Tüm vücut

AralıklıEĞ

IMT ekle

Güçlendirme

(NMES)

egzersiz e itiminin etkileri
Egzersiz Eğitiminin etkileri

Dispne algısı

Anksiyete depresyon

Dinamik hiperinflasyon

Periferik kas fonksiyonlarında iyileşme

egzers z d spney b r ok yoldan azaltir
EGZERSİZ DİSPNEYİ BİRÇOK YOLDAN AZALTIR
  • İstirahat solunum paterni değişiklikleri:
    • Frekansı azaltma
    • Ekspirasyon süresinde artış Akciğer Deflasyonu
    • Statik inspiratuar kas gücünde artış (istirahat)
      • İnspiratuvar kapasitede değişiklik
  • İstirahat İnspirasyon Kapasitesi, kontrollerle
  • karşılaştırıldığında yaklaşık 0.3 L artmış

O’Donnell DE, et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation AJJRCCM 1995;152:2005-13.

pulmoner rehabilitasyon egzersiz kapasitesine etkisi
Pulmoner rehabilitasyon;egzersiz kapasitesine etkisi

MKAD:6 DYT; 54m

MKAD: AHMYT; 48m

En az alt ekstremite egzersiz eğitimini içeren Pulmoner rehabilitasyon programlarında egzersiz kapasitesindeki artış minimal anlamlı artışın üzerindedir.

slide42

MKAD: SGRQ; toplam skor ve alt gruplarda

4 ünitelik azalmadır

Ann Thorac Med 2011;6(2);70-76

slide43

PULMONER REHABİLİTASYON; Etkinlik Kanıt düzeyleri

  • Egzersiz toleransında artma

(1A)

  • Semptom kontrolü (Dispne)

(1A)

  • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma

(1A)

Bu üç etkinlik başlığında Pulmoner Rehabilitasyonla elde edilen kazanımlar KOAH’da diğer tedavilerle elde edilen kazanımlardan fazladır.

Chest 2007;131:4-42

pulmoner rehabilitasyon etk nl k kan t d zeyleri
Pulmoner Rehabilitasyon;ETKİNLİK(Kanıt düzeyleri)
  • Egzersiz toleransında artma

(1A)

  • Semptom kontrolü (Dispne)

(1A)

  • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma

(1A)

  • Hastanede kalınan gün sayısında azalma

(2B)

  • Sağlık harcamalarında azalma

(2B)

  • Maliyet-etkin bir yaklaşım

(2C)

  • Yoğun PR programı Psikososyal yararlanım

( 2B)

Chest 2007;131:4-42

slide45
Olgu;
  • 67 Y Erkek hasta. Emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte Ankara’da yaşıyor.
  • Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları Polikliniği
  • Yakınması: Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma
  • Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl)
  • KOAH tanısı ile 10 yıldır takipte
aday olgu
ADAY OLGU ?
  • Başlangıç değerlendirilmeleri;
  • Ön görüşme;
    • Aile desteği var
    • İstekli
    • Ulaşım sorunu yok
  • Fizik muayene; Bilateral solunum sesleri azalmış, bilateral ronküs, ekspiryum zorlu-uzun
  • PA Ac grafisi;Diyafragmalarda basamak belirtisi, bronkovasküler izlerde belirginlik ve

saydamlık artışı

  • Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal
  • SFT/ Difüzyon / AKG ?
  • EKG / ECO
  • Boy=178cm, Kilo=90 kg
slide47

AKG

pH :7.45

PaO2: 66.6 (mmHg)

PaCO2:38.8 (mmHg)

SaO2 : 90 %

HCO3: 26.2 mmol/lt

BE: 2.7 mmol/lt

  • TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon
  • Hafif Pulmoner Hipertansiyon
    • Hafif derecede hipoksemi
    • MRC: 4

EKG: Sinüs ritmi

ECO:

Min TY, Min MY

SPAP: 45

Aort Kapağı: Normal

EF: %66

Dispne Algısı

MRC:3

slide48

Bu aşamadan sonra;

HANGİ TESTLER ?

NİÇİN İSTENMELİ ?

slide49

EGZERSİZ KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ;

  • 6 DYT submaksimal bir testtir
  • Günlük yaşam aktiviteleri korelasyonu yüksek
  • Standartlara uyulmalı !
  • MKAD= 54m
  • 6DYT’i mesafesi= 324m
  • Test öncesi-istirahat Borg= 1
  • Test sonrası- egzersiz Borg= 7
  • İstirahat SatO2= %90
  • 6DYT’i sonrası SatO2= %84
egzersiz kapasitesi
Egzersiz kapasitesi ?
  • Erkek;

6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m

Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın

  • Kadın;

6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 X yaş) + 667m

Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın

Egzersiz kapasitesi azalmış

Olguda; beklenen6DYTM= 594m,

normalin alt sınırı 441m,

yürünen mesafe 324 m

slide51

Artan Hızda Mekik Yürüme Testi

(AHMYT)

  • Semptom sınırlı maksimum test
  • Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir
  • Yürüme hızı ↑(0.17m/s)
  • %SatO2,Kalp hızı, Borg skalası,sonlandırma
  • kriteri
  • Primer ölçüm hedefi;yürünen mesafedir
  • 1 Deneme testi
  • Cesaretlendirme yok
  • MKAD=48m

*VO2peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m})

olgu ya am kalitesi
Olgu: Yaşam kalitesi;
  • SGRQ;
    • Toplam skor = 53.44
    • Aktivite = 62,13
    • Semptom= 66,51
    • Etki= 42,81

Yaşam kalitesi ↓

SGRQ için en iyi toplam skor = 0

en kötü toplam skor = 100

MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü’lik değişimdir.

olgu ya am kalitesi1
Olgu: Yaşam kalitesi;

KSHA

  • Toplam skor = 63
  • Dispne = 11
  • Emosyonel = 25
  • Yetmezlik= 13
  • Baş edebilme =14

Yaşam kalitesinde düşme

slide55
Vücut Kompozisyonu

Boy=178cm, Kilo=90 kg

  • BKİ= 29.04 kg/m²
  • YVK= 45kg
  • YVKİ= 15 kg/m²
  • Kilolu
  • Periferik kas kaybı
  • Düşük kilolu; <21 kg/m²
  • Normal; 21-25 kg/m²
  • Kilolu; 25-30 kg/m²
  • Obezite; >30 kg/m²

YVKİ; Erkekte>16 kg/m²

Kadın >15 kg/m²

olgu periferik kas g c n n de erlendirilmesi
Olgu;Periferik kas gücünün değerlendirilmesi

Manüel Kas testi;

Sağ Sol

Üst ekstremite 3 3+

Alt ekstremite 4 3+

Deltoid Quadriceps

1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg

olgu psikososyal de erlendirme
Olgu; Psikososyal değerlendirme;

Hastane-Anksiyete Depresyon Skalası

Anksiyete: 6

Depresyon:12

Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete

Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon

slide58

Pulmoner Rehabilitasyon

KİME ?

  • Stabil, EVRE III KOAH
  • MRC: 3
  • Egzersiz kapasitesi ↓
  • Periferik kas güçsüzlüğü (+)
  • Yaşam Kalitesi ↓
  • Kronik hastalıkla ilişkili depresyon ?
  • Komorbid hastalık yok.
slide59

Pulmoner Rehabilitasyon

NEREDE ?

NASIL ?

slide60

PR Programı:

Ayaktan takipli PR Merkezi;

Haftada 2 gün direkt gözetimli, minimum 8 hafta

  • Egzersiz Modu:

Alt ve üst ekstremite;

Endurans + Güçlendirme

  • Egzersiz Süresi: 90dk

Endurans=15 dktreadmill, 15 dk bisiklet,

15 dk Kol endurans

slide61

ETKİNLİK

EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ

AHMYT için MKAD= 48m

6DYT için MKAD= 54m

EGZERSİZ KAPASİTESİ ↑

ad