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MIELITIS

MIELITIS. Dr Abayubá Perna Sección Neuroinfectología Instituto de Neurología Hospital de Clínicas. Mielitis Aguda. Entidad poco frecuente Incidencia 1 – 8 casos por millón de habitantes/año En el momento de mayor afectación: * 50 % tienen plejia

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MIELITIS

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Presentation Transcript

  1. MIELITIS Dr Abayubá Perna Sección Neuroinfectología Instituto de Neurología Hospital de Clínicas

  2. Mielitis Aguda • Entidad poco frecuente • Incidencia 1 – 8 casos por millón de habitantes/año • En el momento de mayor afectación: • * 50 % tienen plejia • * Todos los pacientes tienen trastornos urinarios • * 80-94% tienen dolor, parestesias • y nivel con disestesias

  3. Las mielopatías agudas son un grupo heterogéneo de patologías de distintas etiologías, hallazgos clínico – radiológicos y pronóstico • La mielitis transversa (MT) es el miembro prototipo de este grupo

  4. Mielitis Transversa • injuria neural de la medula espinal • vinculado a un proceso inmunomediado • grado muy diverso de afectación clínica • concecuencia de una infección , enfermedad multifocal del sistema nervioso central , enfermedad multisistémica, entidad idiopática.

  5. Criterios Diagnósticos - MT • Disfunción sensitiva, motora o autonómica atribuible a la medula espinal. • Signos y / o síntomas bilaterales. • Nivel sensitivo claramente definido • Inflamacion definida por pleocitosis del LCR o Indice IgG elevado o indice de Reiber-Felgenhauerelevado, o captación de gadolinio • progresión hasta el nadir entre 4 horas y 21 días Transverse Myelitis Consortium Working Group, 2002

  6. MT: inmunopatogénesis • pocos (en general: case reports) • pacientes que cumplen los criterios diagnósticos tienen: • infiltración focal de monocitos y linfocitos en segmentos de la medula espinal y espacios perivasculares. • Proliferación de la glia. • Infartos hemorrágicos o isquémicos

  7. MT: tiempo luego de la infección • mielitis parainfecciosa: 9 días (DS6) • paperas: 5 días • mycoplasma: 10 días • zoster: 12 días

  8. Evaluación Clínica • Presentación: Disfunciónneurológica consistente con injuria de la medula espinal y nivel sensitivo • Historia y examen físico: tiempo, tipo (inflammatorio, infeccioso, vascular, neoplasia, EM), historia reciente de vacunación, enfermedad sistémica o traumatismo • Serología: vasculitis, colagenopatías, PARC

  9. Algoritmo Diagnóstico • Presentación • Historia y examen clínico + serología • PASO I – Descartar compresión medular: RNM con Gadolinio Anomalíaestructural o tumor (neoplasia, hematoma, disco intervertebral) Descarta compresión Compresión medular PASO II Urgente NQ; corticoterapia

  10. Algoritmo Diagnóstico • Presentación • Historia y examen clínico + serología • Paso I • PASO II – definir presencia / ausencia de inflamación: LCR Mielopatía no-inflamatoria 1. pleocitosis LCR2. o elevadoindice IgG LCR 3. o captación de gadolinio • isquemia • Radiación • lipomatosisepidural PASO III

  11. Algoritmo Diagnóstico • Presentación • Historia y examen clínico + serología • Paso I - RNM • Paso II - LCR • Paso III – definir inflamación vs infección RNM y Potenciales evocados visuales encéfalo / encéfalo+ vía opt +medula espinal desmielinización – EM, EMAD Nervio optico + medula espinal desmielinización – NMO Solo medula espinal desmielinización - posible MT

  12. Algoritmo Diagnóstico • Presentación • Historia y examen clínico + serología • Paso I - RNM • Paso II - LCR • Paso III – definir inflamación vs infección LCR: investigación del agente específico PCR virus latex / radial immunodifusion Hongos directo/ PCR / latex / cultivo bacterias, mycobacteria

  13. LCR • Citoquímico • PCR para Familia Herpes • PCR para Enterovirus • Ac HTLV1 (también en suero) • VDRL, TPHA • Ac Borrelia • Estudio Inmunoproteico • Convertasa • Ac VIH (Suero)

  14. Mielitis: síndromes • meningitis con MT • MT sin meningitis • meningitis con afectación del asta anterior

  15. Meningitis con MT • echovirus meningitis • coxsakie virus meningitis • meningomielitis paperas • HSV-2 / HSV-1 meningomielitis

  16. MT sin meningitis (viral) • coxsakie virus • echovirus • HSV-2 / HSV-1 • VZV • CMV • EBV • HSV-6

  17. MT sin meningitis (otras) • mycoplasma • borreliosis (radiculomyelitis) • LES • Sjögren • MT de causa desconocida

  18. Introducción (2) Mielitis Aguda • Infecciosa • Parainfecciosa • Conectivopatía (Lupus, Sjögren) • Isquemia medular • Desmielinizante (vinculada a EM) • Neurosarcoidosis • Idiopática

  19. MIELITISINFECCIOSA • Aguda - Subaguda • Crónica

  20. MIELITISINFECCIOSA • Viral • Bacteriana • Mycobacterias • Micótica • Parasitaria

  21. Mielitis Aguda Infecciosa (2) A) Virus (2) • ARN virus (1) • Picornavirus • * Coxsackie 1 y 2 • * Echovirus • * Enterovirus 70 y 71 • * Hepatitis A • * Poliovirus • Orthomyxovirus • * Influenza A y B

  22. Mielitis Aguda Infecciosa (3) A) Virus (3) ARN virus (2) Paramyxovirus * Paperas * Sarampión * Parainfluenza Flavivirus * West Nile * Encefalitis Japonesa * St Louis Retrovirus * VIH

  23. Mielitis Aguda Infecciosa (1) A) Virus • ADN virus • Herpes virus • * Citomegalovirus • * Epstein Barr • * Herpes simple tipo 1 y 2 • * Varicela Zoster • Hepatoviridae • * Hepatitis B

  24. Mielitis Aguda Infecciosa (4) • Mycoplasma Pneumoniae • Borrelia (Lyme) • Rickettsia • Hongos: Actinomyses, Aspergillus • Parásitos: Esquistosomosis

  25. Infecciones Asociadas Mielopatías Crónicas • HIV • HTLV -1 • Treponema Pallidum • Micobacterias • Hongos

  26. RNM es inspecífica • similar en: • EMAD • EM • Mielopatía SIDA • toxoplasmosis • esquistosomiasis • Mielitis rádica • infección por virus

  27. EMAD (Encefalomielitis Aguda Diseminada)

  28. Neuromielitis Optica

  29. Varicella-zoster

  30. Poliomielitis

  31. Mycoplasma

  32. Schistosomiasis mansoni

  33. LES

  34. Tratamiento de la MT • Específico cuando se identifica etiología infecciosa • Corticoides intravenosos • Plasmaféresis • Otros tratamientos inmunomoduladores • Manejo a largo plazo

  35. Fármacos Antivirales • Acyclovir (10-15 mg/kg c/8hs 14-21 días) • Gancyclovir (5 mg/kg/12hs/14 días, seguido de 5mg/kg/día) • Foscarnet (90 mg/kg i/v 12hs/14 días, seguido de 120 mg/kg/día)

  36. Corticoides Intravenosos • Se usan en mielitis agudas • metilprednisolona: 1g / día 3-5 días • prednisona: dosis decrecientes comenzando con 60mg (14-21 días) • El tratamiento puede no ser efectivo (múltiples pulsos)

  37. Plasmaféresis • usada en casos moderados - severos • En pacientes con pobre respuesta al tratamiento corticoideo • Predictores de buena respuesta: tratamiento precoz,sexo masculino, lesion clinicamente incompleta

  38. Otros tratamientos inmunomoduladores Fase Aguda: • ciclofosfamida 500-1000 mg/m2 3-5 días • En pacientes con pobre respuesta al tratamiento corticoideo • Solos o en asociación con esteroides

  39. Otros tratamientos inmunomoduladores Fase Crónica: • en pacientes con manifestaciones recurrentes • azatioprina: (150-200 mg/día) o • methotrexate (15-20 mg/semana) o • mycofenolato (2-3 g/día)

  40. Manejo a largo plazo • Rehabilitación fisiátrica • Educación a la familia • apropiada reinserción laboral • adecuado tratamiento de la depresión • Espasticidad: frecuentemente un problema muy importante • Vejiga neurógena • Disfuncion sexual

  41. Gracias …

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