ECG-onderwijs: Ritme- en geleidingsstoornissen

1. ECG-onderwijs: Ritme- en geleidingsstoornissen Maart/April 2008

2. Even ecg-tje maken……

3. Het geleidingssysteem

4. Het geleidingssysteem • Sinusknoop • Depolarisatie en contractie atria • AV knoop • Bundel van His • L + R bundeltak • Purkinjevezels • Depolarisatie en contractie ventrikels

5. Elektrische geleiding

6. Beoordeling van het ECG • Ritme • Frequentie • Hartas • Geleidingsintervallen • Morfologie P-top • Morfologie QRScomplex • STT-segment

7. Ritme Normaal sinusritme Zoek de P-top!

8. 300 150 100 75 60 Frequentie 50 0,04sec

9. Frequentie • 60-100 bpm

10. Hartas • Middeling van alle ontladingen in het hart. Normaal tussen -30 en +90 (LV wand is dikker dan RV wand) • Positieve depolarisatiegolf beweegt naar positieve elektrode en geeft positieve uitslag op het ECG

11. Hartas

12. Hartas

13. Hartas

14. Hartas In afleiding I, II, III: • +++ of ++- = intermediair • -++ of --+ = rechteras • +-- = linkeras • --- = extreme as

15. Linkeras

16. Geleidingstijden • PQ tijd = 120-200 ms • QRS duur = 60-120 ms

17. Morfologie van de p-top • + in II, III, aVF • Licht bifasisch in V1 • P-top in II/III/aVF > 2,5 mm en breder dan 0,12 sec = Rechter Atrium Hypertrofie (p-pulmonale) • P-top bifasisch in V1 met groot negatief tweede deel > 40 ms en/of 1 mm en notch in I en II = Linker Atrium Hypertrofie (p-mitrale)

18. Morfologie van de p-top

19. Morfologie QRS complex • Microvoltage ECG: • teveel demping: pericardvocht, pleuravocht, vet • te weinig weefsel:cardiomyopathie (amyloid) • LVH: • R in extremiteitsafleidingen >20mm • S in V1/V2 of R in V5/V6 > 30mm • Sokolow: S in V1 + R in V5 > 35mm

20. Morfologie QRS complex LBTB: QS in V1-V2, brede R in V6 (QRS>120ms)

21. Morfologie QRS complex RBTB: RSR’ in V1, brede S in V6 (QRS>120ms)

22. STT segment • Meestal iso electrisch • Loopt licht op • Beginpunt = J-punt • ST meten 0,08sec na J-punt

23. STT segment ST elevatie: • LBTB/RBTB: ST segment niet beoordelen • Infarct • Vroege repolarisatie • Pericarditis • Hyper-K+

24. STT segment STT segment ST depressie: • LBTB/RBTB: ST segment niet beoordelen • Ischemie • LVH • Digitalis

25. STT segment

26. I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 Inferior Infarctpatronen 1 Denk aan rechts ECG!

27. I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 Infarctpatronen 2 Anteroseptaal

29. I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 Infarctpatronen 4 Posterior (depressies)

30. STT segment

31. T top Verlengde QT-tijd: • Medicatie (anti-aritmica, tricyclische AD) • LQTS • Cerebraal (SAB) • Post-infarct

32. Ritme- en geleidingsstoornissen • Ritmestoornis = verstoring van de normale regelmaat of frequentie van het sinusritme • Geleidingsstoornis = blok = abnormale vertraging of blokkering van de prikkelgeleiding • Aberrante geleiding = supraventriculaire impuls leidt als gevolg van functionele geleidingsstoornis tot veranderd activatiepatroon van de kamers

33. Geleidingsstoornissen Van belang bij geleiding: • Amplitude van de actiepotentiaal • Prikkelbaarheid van de cellen • Vermogen van de stroom zich uit te breiden

34. AV geleidingsstoornissen 1e graads AV blok: • PQ tijd> 200 ms • 1:1 geleidingsratio

35. AV geleidingsstoornissen 2e graads AV blok: • Periodieke blokkering p-top • Geen 1:1 relatie • Type I of type II blok

36. AV geleidingsstoornissen Type I 2e graads AV blok: • Meest voorkomend • Wenkebach of Mobitz 1 • PQ tijd neemt progressief toe tot p-top blokkade • Oorzaken: verhoogde vagotonus/onderwandinfarct/digitalis/calcium antagonisten • Meestal gunstige prognose

37. Type I 2e graads AV blok

38. AV geleidingsstoornissen Type II 2e graads AV blok: • Mobitz 2 • Meestal met bundeltakblok • Paroxysmaal AV blok • Meestal structurele hartafwijking • Kans op progressie tot hooggradig blok of totaal blok met Adams-Stokes aanvallen • PM indicatie

39. Type II 2e graads AV blok

40. AV geleidingsstoornissen 3e graads of totaal AV blok: • Asystolie • Geen relatie p-toppen en QRS complex • Vaak escaperitme aanwezig • PM indicatie

41. Intraventriculaire geleidingsstoornissen RBTB: • Activatie kamer via linker bundeltak → rSR’in V1 • Normale septumactivatie met r-top in V1 • QRS < 120 ms = iRBTB • QRS > 120 ms = compleet RBTB

42. Intraventriculaire geleidingsstoornissen LBTB: • Activatie kamer via rechterbundel • Abnormale septumactivatie • QS in V1 • Vaak sprake van hartlijden

43. Intraventriculaire geleidingsstoornissen LAFB: • Voorste fasciculus = dunne bundel, QRS < 120 ms • Late activatie anterosuperior → linker-as, qR in I en aVL, Q V1-3, en S in V6

44. Intraventriculaire geleidingsstoornissen LPFB: • Achterste fasciculus = brede bundel, QRS < 120 ms • Late activatie inferoposterior → rechter-as, I en aVF negatief, overige positief

45. Ritmestoornissen

46. Ritmestoornissen • Supraventriculair • AV re-entry tachycardie • ventriculair

47. Mechanismen van ritmestoornissen • Verkeerde impulsvorming • Verkeerde impulsgeleiding

48. Supraventriculaire tachycardie Ritmestoornis uit de sinusknoop: • P-top positief in II, III, aVF, I, V6 • Sinusaritmie • Sinustachycardie • Sinusbradycardie • SA-blok: stoornis in prikkelgeleiding van sinusknoop naar boezemmyocard • Sick sinus syndroom

49. Sinustachycardie SR>100 bpm sinustachycardie

50. Sinustachycardie Een aantal oorzaken ST: • Inspanning • Stress • Ondervulling • Koorts • Cardiomyopathie • Ischemie • Slechte pompfunctie • Medicatie • Hyperthyreoidie • Anemie • Zwangerschap