Conduct disorder 品行疾患 (障礙)

Conduct disorder品行疾患(障礙) 台北市立療養院兒童精神科林亮吟

品行疾患(障礙)Conduct Disorder ★ 干擾性行為障礙 Disruptive Behavior Disorders (DSM-IV ) • 注意力缺損過動障礙 Attention Deficit Hyperactive Disorders • 品行疾患 Conduct Disorder • 對立違抗疾患 Oppositional Defiant Disorders

★ 干擾性行為障礙Disruptive Behavior Disorders (DSM-IV ) 共同特徵 • 持續存在的、困難的問題行為 • 外顯不當的行為為主：如衝動的、攻擊的行為 • 問題行為對其能力展有所損害 • 問題行為造成適應不良的現象 • 問題行為已影響兒童的身心健康 • 早期的介入與否影響預後 • 三個疾患共罹病率高

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵主要特徵一種持續的侵犯他人權益的行為模式或者持續的無法有符合其年紀該有的規則行為。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵主要的四種異常行為 • 對人或動物的攻擊行為 • 對他人財物的破壞 • 說謊偷竊欺騙 • 嚴重的違規行為

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 病因 • 生理的因素 • 社會的因素 • 心理的因素

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 與病因相關的危險因子 • 生理的因素 • 遺傳 • 腦傷 • ADHD • 學習障礙 • 困難的氣質 • 慢性疾病兒童 • 性別

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 與病因相關的危險因子 • 社會的因素 • 兒童氣質與教養者應對的方式：情緒上拒絕 • 不當教養環境：不一致不持續的的教養原則 • 疏忽虐待、家庭暴力 • 機構養育兒童 • 照顧者的不穩定 • 貧窮 • 品行疾患的同儕 • 父母精神疾患

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 與病因相關的危險因子 • 心理的因素 • 社交技能差 • 創傷的生活事件

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 保護因子 • 高智力 • 較easy氣質 • 和別人相處關係能力 • 上學的好習慣 • 和重要的大人有好關係 • 好的同儕及學校氣氛 • 教養能力好的照顧者

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 盛行率 • 十八歲以下的男性為6%-16%；女性則為2%-9%。 • 男比女約 3.2–5：1

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義 A. 一種重複而持續的行為模式,侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義： A. 在過去一年中表現下列準則中三項(或三項以上)症狀,至少一項是發生於過去六個月之內： • 攻擊他人或動物 • 常欺凌、威脅、或恐嚇他人 • 常引發打架 • 曾使用能造成他人嚴重身體傷害的武器(如：棍棒、磚塊、敲破的玻璃瓶、刀、槍械) • 曾對他人的身體殘忍 • 曾對動物的身體殘忍 • 曾直接面對受害者而偷竊(如：從背後勒頸搶劫、扒竊、強奪、持械搶劫) • 曾強迫他人與自己發生性關係

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義： • 破壞財產 8.曾故意縱火以意圖造成嚴重損害 9.曾故意毀損他人財產(縱火除外)

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義： • 詐欺或偷竊 10. 曾侵入他人住宅、建物、或汽車 11. 曾經說謊以獲取財物或利益或逃避義務(意即欺詐他人) 12. 曾在未面對受害者的狀況下偷竊價值不非物(如：非破壞闖入狀況進入商店偷竊(shoplifting)；偽造

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義： • 嚴重違反規範 13. 經常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩,在十三歲之前即開始 14. 住在父母家或監護人家時至少兩次逃家在外過夜(或僅一次但相當長時期未返家) 15. 常逃學, 在十三歲之前即開始

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義： B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業、或職業功能的重大損害。 C.若已十八歲或更年長,並不符合反社會性人格疾患的診斷準則。依據初發年齡註明其類型：兒童期初發型：至少一種品性疾患的特徵性準則在十歲之前即初發青春期初發型：十歲之前沒有認何一種品性疾患的特徵性準則

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與定義：嚴重程度：輕度(Mild)：除構成診斷所需外少有其他品行問題,而且其品性問題僅對他人造成輕微傷害(如：說謊、逃學、無許可而於夜間在外遊蕩) 中度(Moderate)：品性問題之數目及對他人損害程度介於「輕度」與「重度」之間(如：未面對受害者的狀況下偷竊、野蠻) 重度(Severe)：除構成診斷所需外尚有許多品性問題,或其品性問題對他人造成相當大傷害(如：強迫發生性關係、身體殘忍、使用武器、面對受害者的狀況下偷竊、破壞闖入)

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 臨床特徵與CD易產生混淆的行為問題 • 青少年犯罪 • 青少年混亂期

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 • 產前史、出生史、父母的藥物濫用史 • 發展史：包括兒童氣質、依附關係史、影響依附關係的社會心理情境、兒童的注意力衝動控制狀態、身體虐待或性虐待史 • DSM-IV的診斷準則 • 症狀行為的發展史：症狀對家庭的衝擊、對同儕關係與學業成就的影響 • 兒童青少年的能力狀態：智能、語言能力、注意力的特質、學習障礙的存在與否 • 身體疾病史：腦傷、慢性疾病、身心症狀

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 7. 家族史：家庭模式 (1) 家庭適應模式 (2) 家庭資源 (3) 家庭問題解決的技能 (4) 家庭的壓力 (5) 照顧者的教養技能：設限的能力、家庭生活的次序與結構、虐待疏忽的問題、對兒童行為的容忍度與一致性、對憤怒與攻擊行為的處理、對行為增強與削弱的方式

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 7. 家族史：家庭的反社會行為歷史 • 家庭暴力、虐待疏忽 • 品行障礙、、藥物濫用注意力缺損過動症的家族史 • 學習障礙、抽搐症、發展障礙、身心症、精神疾病 • 領養、寄養、保護或安置史 8. 學校史：學業功能學習態度老師與同儕的評價與評量

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 9. 生理評估過去一年的生理狀態生理疾患的存在視力聽力的問題藥物的篩檢

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 10. 兒童青少年評估 (1) 對人形成依附、信任與同理的能力 (2) 對衝動的控制、對行為責任的態度與行為反應、罪惡感與憤怒的表達方式、覺察負面情緒的能力 (3) 認知的能力 (4) 情緒、情感、自我概念、自傷與自傷的可能 (5) 人際關係的模式與能力 (6) 思想上的障礙：對環境、他人的錯誤或不信任意念、解離行為、受暗示的程度 (7) 菸酒的使用史 (8) 心理評量：IQ、學習成就、注意力測驗、人格測驗、投射測驗等

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 評估診斷工作之準則診斷評估之內容：評估對象可包括兒童青少年、父母或照顧者、個案管理員、社工、老師、保育員或輔導員 11. 診斷 • 生物心理社會等壓力因素的評估 • 教育的潛能的評估、學習障礙的確認與教育計畫考慮 (3) 環境因素的評量：解祖師序的家庭環境與不當養育問題的確認、家庭精神疾病對兒童影響的評估 childhood onset/ adolescence onset overt/covert authority restrained/over restrained socialized/ undersocialized

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 11. 診斷 (4) 鑑別診斷 • concurrent with CD. • ADHD. • ODD. • Intermittent explosive disorder. • Substance use disorders. • Mood disorders (bipolar and depressive). • Post-traumatic stress disorder and dissociative disorders. • Borderline personality disorder. • Somatization disorder. • Adjustment disorder. • Organic brain disorder and seizure disorder. • Paraphilias. • Narcissistic personality disorder. • Specific developmental disorders (e.g., learning disabilities). • Mental retardation. • Schizophrenia.

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 病程 • 通常是在兒童期晚期或青春期早期初發，主因危險因子累積同時惡性循環以及長大後需更好的應對能力。 • 16歲以後才出發的很罕見。 • 未治療者情況會越來越壞至年輕成人，之後則減緩。 • 越早初發則預示預後較差。 • 生活許多向度均受其負面的影響，如人際關係，生活型態，經濟自主。 • 40%發展為反社會性人格，30歲後則犯罪行為較為下降。 • 品性疾患的患者日後罹患情感性疾患、焦慮性疾患、身體化疾患、及藥物濫用與成癮疾患的危險性較高。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療 1.區分短暫出現的行為和已經出現嚴重的症狀以及有高危險因子的人 2.研究結果顯示越早治療越好 3.單一行為問題者，而其他方面都還好，治療預後較好，尤其是在環境改變（如有壓力時）才出現問題者。 4.有其他疾病引發症狀，如憂鬱、PSTD、適應問題，若有治療後行為亦會改好。 5.對嚴重的CD並無單一有效方式，多模式處理方式是必要的。須根據年紀、人種、問題角度來定處理方式，而且治療時間要夠長 6.短時間介入常沒什麼效果，最好的方法是持續多面向間的照顧，單一方式常無效甚至有害，治療著重在發展系統性的照顧環境。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療 7. 治療伴隨的疾病（如過動症，特別發展問題，躁鬱症，焦慮症及物質濫用） 8. 家庭介入包括對父母的指導，訓練及家庭治療。 (1) 找出父母的力量並運用此力量 (2) 訓練父母建立一致的正負向反應及明確的期待及規範。改善嚴厲過度嬌寵及不一致的行為處理方式。 (3) 安排對父母心理疾病的治療（如毒癮）。 • 兒童青少年的個別及團體心理治療。治療技巧（支持或者分析，認知或者行為）則依病人的年紀、應對模式及接受治療的能力而定。著重在兒童對憤怒的表達與控制。 10. 一般建議行為及分析式心理治療，尤其是同時有內外在問題者。 11. 心理社會技巧訓練可作輔助治療。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療其它的心理社會治療也可考慮： • 對同儕團體的處理：勸導減少和偏差問題的同儕連結，增加適當的同儕網路。 • 對學校的處理：包括適當的安置，增進學校或父母的合作，促進進入社會之前同儕團體的接觸，職業訓練經常有幫助。 • 青少年司法系統的介入：包括法院監督及限定以及特別的計劃。 • 社會資源轉介：協助家庭獲得幫助，如個案管理員。 • 其它社區資源：如大哥哥、大姊姊計劃， friend outside 及planned parenthood。 • 如果有需要，考慮家庭以外的安置（如危機安置中心、中途之家、住院治療）。 • 工作及獨立生活訓練。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療藥物治療 • 藥物只有在治療目標症狀及合併疾病時才用，且須在經驗上對某些人有幫助的才用。對CD合併其它疾病的治療效果尚無較好的研究。 • 抗憂鬱劑，鋰鹽，癲癇及inderal常被使用來治CD，但仍無較好的研究來證明效果。 • 抗精神病藥雖可降低攻擊但其副作用使治療前需詳細考慮。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療照顧程度的決定 • CD病人的住院已有一致的標準，但照顧程度的決定仍是複雜未定的，精神科醫師應選擇最少限制的介入方式，滿足病人短期及長期的需求。緊急對自己或他人的傷害危險，如自殺、自傷、殺人及攻擊行為或身體緊急狀況仍是明確需住院的標準 • 住院、日間留院的病人治療需包括： • 治療環境應包括社區化過程及結構 • 家庭介入以符合病人的需要，包括父母訓練及家庭治療，若家庭治療無法提供，原因需記在病歷。病人年紀越輕越需要對家庭及照顧者做處理。 • 個別及團體治療 • 對合併疾病的治療 • 心理社會技巧的訓練以增加社會功能（如自我肯定，生氣控制) • 學校計劃，包括特殊教育及職業訓練。學校、社會資源、少年司法人員，去確定合適的時間及出院安置的地方而回歸社區。

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 治療治療的困難之處 • 完整治療與協助資源建立的困難 • 兒童青少年不合作、害怕與不信任的態度 • 兒童青少年相關資料取得需來自不同與兒童接觸的工作人員 • 家庭或照顧者參與的困難 • 治療需時甚長

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 學齡前CD的特別觀點 • Head start program可降低偏差行為，包括提供刺激 • 教導父母小孩正常的發展與成熟過程及教導方法，在有危機時提供父母支持介入的目標 1.針對小孩個別氣質提供教養方式，增加親子間的適應度goodness of fit 2.增加父母效能（尤其如何處理小孩正常的威逼行為，發脾氣 3.藥物不確定效果，反而是對其發展有一詳盡處遇模式更為重要

品行疾患(障礙)Conduct Disorder(CD) 青少年CD的特別觀點 • 影響因子更複雜，由於行為、認知的快速擴展，冒險性、性關係、更高學業工作的要求，維持友誼，參與結構性團體，對生理發展的適應，技巧及滿足的資源變得重要。父母重要性下降，內在自我控制重要性上升偏差行為因併發症變得更嚴重更複雜 • 有人質疑是否有辦法處理少年暴力犯，因資源實在不足，但其嚴重性仍需設法治療。 • 因同儕關係重要：因此對此處理和家庭需一樣重視 • 最有希望的是(Henggelers) Mulit-systemic Therapy • 處理他們的社會心理環境合併，家庭治療及社區個案管理方式處理 • 認知治療及行為技巧訓練有幫助職業、學業的協助有正向影響 3. Lipsey（1992）分析各種方法，認為最有用的是更好的控制，練習及行為治療較有效 4. 教導方案：如社交技巧，衝突解決，生氣處理可輔導療效，可採團體方式進行

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