1 / 59

Néphroprotection Quoi de neuf depuis l’HAS 2004 ? Vincent Esnault CHU de Nice

Néphroprotection Quoi de neuf depuis l’HAS 2004 ? Vincent Esnault CHU de Nice. M. Côme d’HAB, âgé de 58 ans, Poids 95 kg, taille 1m70, tour de taille 109 cm Diabète type 2 : Repaglinide 2 mg x 3/j Insuline depuis 2 ans HTA 145/92 mmHg sous Amlodipine 10 matin, Furosemide 40 matin.

nituna
Download Presentation

Néphroprotection Quoi de neuf depuis l’HAS 2004 ? Vincent Esnault CHU de Nice

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Néphroprotection Quoi de neuf depuis l’HAS 2004 ? Vincent Esnault CHU de Nice

  2. M. Côme d’HAB, âgé de 58 ans, • Poids 95 kg, taille 1m70, tour de taille 109 cm • Diabète type 2 : Repaglinide 2 mg x 3/j • Insuline depuis 2 ans • HTA 145/92 mmHg sous Amlodipine 10 matin, • Furosemide 40 matin. • Arrêt sartans il y a 1 an : élévation créatinine 50% • après diarrhée (pas de sténose doppler) • Poursuite aggravation IRC : • créatininémie 160 µmol/L (MDRD 41 ml/min/1,73 m2)

  3. Biologie: Créatinine 160 µmol/L, Glycémie 6,8 mmol/L, Cholestérol total 2,3 g, triglycéride 2,1 g/L, HDLc 0,33 g, LDLc 1,55 g/L Hb 11,3 g/100ml, CRP 7, Protéinurie : 1,2 g/g créatininurie, 70% albumine Natriurèse 192, Kaliurèse 45 mmol/24h Echodoppler : Deux petits reins dédifférenciés, Contour régulier, pas de dilatation, Pas de sténose, IR 0,75 FO: rétinopathie diabétique, poursuite laser

  4. Question n°1 : Vous envisager de renforcer le traitement de l’HTA (PA 145/92, amlodipine 10 et furosémide 40) Votre premier choix va être (1 seule réponse) : 1/ IEC augmenté jusqu’au maximum de l’AMM 2/ ARA2 augmenté jusqu’au maximum de l’AMM 3/ IEC ou ARA2 augmenté jusqu’à demi dose 4/ b-bloquant 5/ Alpha-bloquant ou anti-hypertenseur d’action centrale 6/ Majoration du traitement diurétique 7/ Renforcer la restriction hydrosodée

  5. Introduire un bloqueurdu SRAAIEC ou ARA2 ?jusqu’à quelle dose ?

  6. HAS septembre 2004 Ralentir la progression de l’IRC • Si PA > 130/80 ou protéinurie > 0,5 g/j : •  Restriction hydrosodée à 6 g/j (accord prof) • ARA2 si diabétique type 2 (grade A) • IEC si diabétique type 1 (grade B) ou non-diabétique (grade A)  Augmentation dose maximum de l’AMM (accord prof)

  7. Benazepril 10 / Losartan 50 Benazepril 10-40 / Losartan 50-200 Doublement créatininémie, IRT, décès % Benazepril 10 Benazepril 10-40 Losartan 50 Losartan 50-200 360 non-diabétiques Créat 15-50 mg/L DFG 20-70 ml/min/1,73m2 mois Hou. JASN 2007,18:1889-98

  8. Question n°1 : Vous envisager de renforcer votre traitement anti-hypertenseur. Votre premier choix va être (1 seule réponse) : 1/ IEC augmenté jusqu’au maximum de l’AMM 2/ ARA2 augmenté jusqu’au maximum de l’AMM 3/ IEC ou ARA2 augmenté jusqu’à demi dose 4/ b-bloquant 5/ Alpha-bloquant ou anti-hypertenseur d’action centrale 6/ Majoration du traitement diurétique 7/ Renforcer la restriction hydrosodée

  9. Question n°2 : Sous ARA2 à dose progressivement augmentée jusqu’à la dose maximale depuis plus d’un mois, la PA s’abaisse de 145/92 à 141/88 mmHg (déséquilibre confirmé par automesure), la créatininémie s’élève de 160 à 180 µmol/L, la protéinurie s’abaisse de 1,2 à 1,0 g/g. Que proposez-vous ? (1 ou plusieurs réponses) 1/ Associer un IEC 2/ Introduire la spironolactone 3/ Introduire une autre classe thérapeutique (a-, central) 4/ Renforcer la restriction hydrosodée 5/ Augmenter la dose de furosémide

  10. Bloquer SRAA + Diurétique + RSS Protéinurie (g/g) PAM (mm Hg) Vogt. JASN 2008,19,999-1007

  11. Bloquer SRAA + Diurétique + RSS ∆ protéinurie (%) Baisse protéinurie sous Losartan Résistant (<25%) Moyen (25-50%) Répondeur (>50%) Vogt. JASN 2008,19,999-1007

  12. Synergie IEC +ARA2 + diurétique Rapport protéinurie/créatininurie Esnault, JASN 2005,16:474-481

  13. Augmenter IEC+ARA2 ou diurétique protéinurie/créatininurie protéinurie/24h R5 R10 R5+V80 +V80 +V160 +F R5 R10 R5+V80 +V80 +V160 +F Esnault, NDT 2010

  14. ACCOMPLISHIEC + Ca- > IEC + diurétique Benazepril + Hydrochlorothiazide (215 évènements Benazepril + Amlodipine (113 évènements) % doublement créatininémie ou IRT p < 0,0001 IEC + HCT IEC + Ca- Bakris. Lancet 2010 sous presse

  15. ACCOMPLISH : lecture critique IEC + Ca- IEC + diurétique De Zeeuw. Lancet 2010 sous presse

  16. HAS septembre 2004 Ralentir la progression de l’IRC • Si PA > 130/80 ou protéinurie > 0,5 g/j : •  Restriction hydrosodée à 6 g/j (accord prof) • ARA2 si diabétique type 2 (grade A) • IEC si diabétique type 1 (grade B) ou non-diabétique (grade A)  Augmentation dose maximum de l’AMM (accord prof)  Si PA > 130/80 : associer diurétique (grade C)

  17. Question n°2 : Sous ARA2 à dose progressivement augmentée jusqu’à la dose maximale depuis plus d’un mois, la PA s’abaisse de 145/92 à 141/88 mmHg (déséquilibre confirmé par automesure), la créatininémie s’élève de 300 à 330 µmol/L, la protéinurie s’abaisse de 1,2 à 1,0 g/g. Que proposez-vous ? (1 ou plusieurs réponses) 1/ Associer un IEC 2/ Introduire la spironolactone 3/ Introduire une autre classe thérapeutique (a-, central) 4/ Renforcer la restriction hydrosodée 5/ Augmenter la dose de furosémide

  18. Question n°3 : Vous renforcez le RSS et majorez le traitement diurétique à Furosémide 40x2, la PA s’abaisse de 141/88 à 134/82 mmHg, la créatininémie s’élève à 200 µ, l’urée à 12 mmol/L la protéinurie s’abaisse de 1,0 à 0,6 g/g. Que pouvez-vous envisager ? (1 ou plusieurs réponses) 1/ Associer un IEC ? 2/ Associer la spironolactone 3/ Associer Aliskiren 4/ Introduire une autre classe thérapeutique (b-, a-, central) 5/ Majorer encore le traitement diurétique 6/ Changer les horaires de prises médicamenteuses

  19. Baisser la Pression Artériellejusqu’où ?

  20. Objectif de PA et protection rénaleMéta-analyse PAS optimale 110-129 mm Hg si protéinurie > 1 g/j Dégradation rénale si PAS < 110 mm Hg Jafar, Ann Intern Med 2003;139:244

  21. Baisser cible PA  IRT ? IRT (%) 133,8 / 80,7 126,2 / 76,9 IEC 51% vs 32% mois Sarnak, MDRD. Ann Intern Med 2005,142,342-51

  22. Baisser cible PA  IRT ou décès ? Décès ou IRT Metoprolol AML usuel AML bas Ramipril mois Contreras, AASK. Hypertension 2005,46,44-50

  23. Baisser cible PA  IRT ? IRT (%) 129,6 / 79,5 Ramipril+Felodipine 133,7 / 82,3 Ramipril mois Ruggenenti, REIN2. Lancet 2005,365,939-946

  24. PAS < 120 diabète type 2 - ACCORD ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85

  25. PAS < 120 diabète type 2 - ACCORD Critère principal AVC IDM, AVC, mort CV ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85

  26. PAS < 120 diabète type 2 - ACCORD intensif standard p n=2362 n=2371 ____________________________________________________ EIG lié au TTT 77 (3,3%) 30 (1,3%) < 0,001 hypotension 17 (0,7%) 1 (0,04%) < 0,001 hyperkaliémie 9 (0,4%) 1 (0,04%) 0,01 HypoK < 3,2 49 (2,1%) 27 (1,1%) 0,01 HyperK > 5,9 73 (3,1%) 72 (3,0%) 0,93 Créat > 15 mg H 304 (12,9%) 199 (8,4%) < 0,001 > 13 mg F 257 (10,9%) 168 (7,1%) < 0,001 Microalbuminurie 656/2174 712/2205 0,13 Macroprotéinurie 143/2174 192/2205 < 0,01 ____________________________________________________ ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85

  27. Objectif de PAS Diabète de type 2 - IDNT RR de doublement créat ou IRT RR de mortalité Moyenne des PAS pendant le suivi Pohl, JASN 2005,16:3027-3037

  28. Hypotension orthostatique mortalité totale et cardiovasculaire 100 75 50 25 0 0 3 6 9 12 15 ans Rose. Circulation 2006,114,630-6

  29. …et la protéinurie ?

  30. Néphropathie diabétique (RENAAL) Protéinurie résiduelle à 6 mois  IRT Risque de doublement de créatininémie ou IRT Albuminurie basale g/g Albuminurie à 6 mois g/g De Zeeuw, Kidney Int 2004;65:2309-2320

  31. Diabète de type 2 (RENAAL)Baisse protéinurie  baisse risque CV % % Evènements CV Insuffisance cardiaque <0% 40 40 >30% 30 30 20 20 <0% 10 10 >30% 0 0 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 Mois Mois De Zeeuw et al, Circulation, 2004,110:921

  32. HASFaire baisser la PA < 130/80et la protéinurie < 0,5 g/24h pour protéger le reinet le coeur

  33. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2

  34. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2 2/ Renforcer le traitement diurétique

  35. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2 2/ Renforcer le traitement diurétique 3/ Association IEC + ARA2

  36. HAS septembre 2004 Ralentir la progression de l’IRC • Si PA > 130/80 ou protéinurie > 0,5 g/j : •  Restriction hydrosodée à 6 g/j (accord prof) • ARA2 si diabétique type 2 (grade A) • IEC si diabétique type 1 (grade B) ou non-diabétique (grade A)  Augmentation dose maximum de l’AMM (accord prof)  Si PA > 130/80 : associer diurétique (grade C)  Si protéinurie > 0,5 g/j : associe IEC/ARA2 (grade B)

  37. IEC+/-ARA2 : double créatininémie+IRT T3 L100 T3 + L100 Nakao, Lancet 2003;361:117

  38. IEC+ARA2 : effet sur la protéinurie Versus ARA2 Kunz. Ann Intern Med 2008,148,30-48

  39. Association IEC-ARA2 - ONTARGET Yusuf. N Engl J Med 2008,358:1547-1559

  40. Association IEC-ARA2 - ONTARGETrénal • Analyse des évènements rénaux IEC+ARA2 vs IEC : • 25 620 patients • Suivi médian 56 mois • 119 560 patients x années • IEC+ARA2 < IEC •  15 IRA de plus post-diarrhée ou fièvre • 23 doublement de créatininémie de plus Mann. Lancet 2008, 372,547-53

  41. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2 2/ Renforcer le traitement diurétique 3/ Association IEC + ARA2 4/ Diurétique anti-aldostérone

  42. Anti-aldostérone versus placebo ___________________________________________________ ∆ protU ∆ PAS ∆ DFG ∆ Poids (%) (mmHg) (ml/mn/1,73m2) (kg) ___________________________________________________ Rossing 2005 - 33% (8 semaines) Schjoedt 2006 - 32% (2 mois) ___________________________________________________

  43. Anti-aldostérone versus placebo ___________________________________________________ ∆ protU ∆ PAS ∆ DFG ∆ Poids (%) (mmHg) (ml/mn/1,73m2) (kg) ___________________________________________________ Rossing 2005 - 33% - 10 - 3 - 1,4 kg (8 semaines) Schjoedt 2006 - 32% - 6 - 3 - 1,2 kg (2 mois) ___________________________________________________  Effet natriurétique ?

  44. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2 2/ Renforcer le traitement diurétique 3/ Association IEC + ARA2 4/ Diurétique anti-aldostérone 5/ Aliskiren

  45. AVOID : Aliskiren+Losartan vs LosartanEffet sur la protéinurie Variation de l’UACR (%) vs état basal Aliskiren Placebo 10 0 - 20% p<0.001 –10 –20 –30 –2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 semaines Parving HH, N Engl J Med. 2008;358:2433-46

  46. Faire baisser la protéinurie 1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2 2/ Renforcer le traitement diurétique 3/ Association IEC + ARA2 4/ Diurétique anti-aldostérone 5/ Aliskiren 6/ Changer les horaires de prise IEC-ARA2

  47. Valsartan 160 au levé / au couché Baisse de la PAS Jour Nuit 24 heures • 0 • 5 • 10 • 15 • 20 • (mm Hg) Levé Couché Hermida, Hypertension 2005,46,960-8

  48. Ramipril 5 le matin / le soir Baisse de la PAS Prise le matin Prise le soir Temps après le lever (heures) Hermida. Hypertension 2009,54,40-6

  49. Question n°3 : Vous renforcez le RSS et majorez le traitement diurétique à Furosémide 40x2, la PA s’abaisse de 141/88 à 134/82 mmHg, la créatininémie s’élève à 200 µ, l’urée à 12 mmol/L la protéinurie s’abaisse de 1,0 à 0,6 g/g. Que pouvez-vous envisager ? (1 ou plusieurs réponses) 1/ Associer un IEC ? 2/ Associer la spironolactone 3/ Associer Aliskiren ? 4/ Introduire une autre classe thérapeutique (b-, a-, central) 5/ Majorer encore le traitement diurétique 6/ Changer les horaires de prises médicamenteuses ?

  50. Question n°4 : Au-delà du blocage du SRAA, quelles sont les traitements qui pourraient avoir un effet néphroprotecteur ? (1 ou plusieurs réponses) 1/ Correction de l’acidose 2/ Statine 3/ Glitazone 4/ Vitamine D 5/ Allopurinol 6/ Pentoxifylline

More Related