Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 30

Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire PowerPoint PPT Presentation


  • 67 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire. PY ROMAN DESC 02/2004. INTRODUCTION. Mortalité : 6ème cause de mortalité aux USA En France : - <1% chez patients non hospitalisés

Download Presentation

Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

Prise en charge diagnostique et thrapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

PY ROMAN

DESC 02/2004


Introduction

INTRODUCTION

  • Mortalit :

    • 6me cause de mortalit aux USA

    • En France :

      - <1% chez patients non hospitaliss

      - 14% chez patients hospitaliss

      - 22 57% chez patients admis en ra

  • Incidence :

    • Aux USA 2 3 millions de cas par an

    • En France entre 400000 et 800000 cas par an

    • 91000 cas aux urgences en 2001


  • Diagnostic positif

    DIAGNOSTIC POSITIF

    • Signes cliniques : toux, expectoration, dyspne ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus

    • Signes gnraux : fivre, sueurs, cphales, myalgies ou arthralgies

    • Il nexiste aucun signe spcifique de pneumopathie


    Diagnostic paraclinique

    DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

    • Radiographie pulmonaire :

      • examen de rfrence mais dinterprtation difficile :

        tude sur 282 PC agrment de deux radiologues sur la prsence dun infiltrat tait de 80%

        divergence de diagnostic sur RP :

        radiologues 56 87%

        internes 36 66%

      • Ne permet pas de prdire lagent pathogne


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager une admission en r animation

    Critres de gravit dune PC devant faire envisager une admission en ranimation

    • Pour lATS (1993) au moins un des critressuivants :

      • FR > 30 / mn ladmission

      • PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

      • Ncessit de ventilation mcanique

      • Pneumopathie bilatrale ou intressant plusieurs lobes ou majoration des opacits > 50 % en 48 h

      • Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), ncessit dun ttt vasopresseur > 4 heures

      • IRA avec diurse horaire < 20 ml/h)


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation

    Critres de gravit dune PC devant faire envisager ladmission en ranimation

    • Critres de gravit de lATS, modifi par Ewig (1998)

      Deux critres mineurs ou 1 critre majeur dfinissent une PC svre :

      -critres mineurs :

      PAS<90 mmHg

      plus de deux lobes atteints

      PaO2/FiO2<250

      -critres majeurs :

      ventilation mcanique

      choc septique


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation1

    Critres de gravit dune PC devant faire envisager ladmission en ranimation

    • tude europenne sur les PC, SPLF et SPILF :

      au moins un des critres de lATS

      et

      un critre mtabolique ou hmatologique :

      -pH<7.2

      -CIVD

      -insuffisance rnale aigue ou dialyse

      autres dfaillances dorganes


    Diagnostic pid miologique

    Diagnostic pidmiologique


    Faut il isoler l agent pathog ne

    Faut il isoler lagent pathogne ?

    • OUI pour :

      • Affirmer la nature infectieuse

      • Limiter lutilisation prolonge des ATB large spectre

        mais

        Isolement de lagent pathogne dans seulement 52 72% des PC


    Pr l vements bronchopulmonaires

    Prlvements bronchopulmonaires

    • Examen de crachat : interprtable si et seulement si <10 cellules pithliales et >25 PNN par champ, avant le dbut de lantibiothrapie (diagnostic pidmiologique diminue de 80 32% avec et en labsence dantibiothrapie)

      • Sensibilit 80 90%

      • Spcificit 80%

  • Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath


  • Pr l vements non bronchopulmonaires

    Prlvements non bronchopulmonaires

    • Hmocultures

    • Antigne urinaire de legionella pneumophila (Lp) de type 1

    • Srologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p, pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif

    • Ponction pleurale


    Quels examens r aliser pour mee l agent pathog ne

    Quels examens raliser pour mee lagent pathogne?

    % Patients ayant eu

    prlvement

    27

    15 services de ra

    132 patients

    61% ventils

    30

    30

    2

    2

    33

    3

    ECBC

    brosse

    IF Lp


    Recommandation am ricaine et europ enne

    Recommandation amricaine et europenne

    Score Fine 5 :

    • RP

    • Hmocultures

    • Ponction pleurale

    • ECBC

    • Srologies

    • Discuter fibroscopie


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    Mais ne doit pas retarder la mise en route de lantibiothrapie


    Prise en charge therapeutique

    PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

    • Antibiothrapie probabiliste dans les 6 heures

    • TTT de la dtresse vitale : IRA, choc septique


    Antibiotherapie

    ANTIBIOTHERAPIE

    Confrence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requrant une hospitalisation en USI

    Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg damoxycilline

    ou

    C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)

    ET

    Macrolide IV : rythromycine 1g/6h

    ou

    Quinolone IV 2me ou 3me gnration

    Si suspicion de legionella association rifampicine IV


    Ats 1993

    ATS 1993

    C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE

    ET

    MACROLIDE

    Plus ou moins RIFAMPICINE

    Infection bactrienne : 7 10 j

    Mycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 14 j

    Lgionelle : 14j chez limmunocomptent

    21j chez limmunodprim


    Etude europeenne sur pc 1998

    ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998

    C2G ou C3G

    et

    MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE

    anti pneumococcique

    plus ou moins RIFAMPICINE

    BTS 1993

    C2G ou C3G

    et

    ERYTHROMYCINE


    Guidelines americain 2001

    GUIDELINES AMERICAIN 2001

    • Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE

    • Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE

      ou

      lactamine anti pyo + ciprofloxacine


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    Pneumopathie communautaire svre

    Prlvements

    Antibiothrapie probabiliste urgente

    J3

    Evaluation clinique et

    Interprtation des rsultats microbiologiques

    Agent causal non identifi

    Micro-organisme identifi

    Amlioration clinique

    Absence damlioration

    Adaptation de

    lantibiothrapie

    au pathogne et sa

    sensibilit aux AtBs

    -Reconsidrer le diagnostic

    -Reprendre les explorations

    (FB, PDP)

    Poursuite de

    lantibiothrapie


    Pneumocoque et penicillino resistance

    PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE

    • Dbut : 1965 USA, 1980 France

    • Mcanisme : Modification des PLP

    • Frquence PSDP = 48 %

    • FRD PSDP

      • Ages extrmes de la vie (vieillards, enfants)

      • Pneumonie dans lanne prcdente

      • Hospitalisation dans les 3 mois prcdents

      • TTT par -Lactamine dans les 3 mois prcdents

      • Immunosuppression (terrain, corticodes, aplasie, Kc)


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    Seuils de moindre sensibilit et de rsistance de S. Pneumoniae dfinis en 1998 par le Comit dAntibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie / USA

    Rq : pneumonie mningite


    Antibiotherapie des pneumonies non pneumococciques

    ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES


    Conclusion

    CONCLUSION

    • PC admise en ra : mortalit leve

    • Diagnostic pidmiologique difficile

    • Antibiothrapie doit tre prcoce et adapte : bithrapie

    • Avenir : TREM 1 ?


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    The New England Journal of Medicine

    Volume 350:451-458January 29, 2004 Number 5

    original article

    Soluble Triggering Receptor Expressed

    on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia

    Sbastien Gibot, M.D., Aurlie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D.,

    Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D.,

    and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1

    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458


    Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

    Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia

    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458


  • Login