Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire
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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire. PY ROMAN DESC 02/2004. INTRODUCTION. Mortalité : 6ème cause de mortalité aux USA En France : - <1% chez patients non hospitalisés

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Prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

PY ROMAN

DESC 02/2004


Introduction
INTRODUCTION

  • Mortalité :

    • 6ème cause de mortalité aux USA

    • En France :

      - <1% chez patients non hospitalisés

      - 14% chez patients hospitalisés

      - 22 à 57% chez patients admis en réa

  • Incidence :

    • Aux USA 2 à 3 millions de cas par an

    • En France entre 400000 et 800000 cas par an

    • 91000 cas aux urgences en 2001


  • Diagnostic positif
    DIAGNOSTIC POSITIF

    • Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus

    • Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies

    • Il n’existe aucun signe spécifique de pneumopathie


    Diagnostic paraclinique
    DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

    • Radiographie pulmonaire :

      • examen de référence mais d’interprétation difficile :

        étude sur 282 PC agrément de deux radiologues sur la présence d’un infiltrat était de 80%

        divergence de diagnostic sur RP :

        radiologues 56 à 87%

        internes 36 à 66%

      • Ne permet pas de prédire l’agent pathogène


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager une admission en r animation
    Critères de gravité d’une PC devant faire envisager une admission en réanimation

    • Pour l’ATS (1993) au moins un des critèressuivants :

      • FR > 30 / mn à l’admission

      • PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

      • Nécessité de ventilation mécanique

      • Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h

      • Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), nécessité d’un ttt vasopresseur > 4 heures

      • IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation
    Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation

    • Critères de gravité de l’ATS, modifié par Ewig (1998)

      Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère :

      -critères mineurs :

      PAS<90 mmHg

      plus de deux lobes atteints

      PaO2/FiO2<250

      -critères majeurs :

      ventilation mécanique

      choc septique


    Crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation1
    Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation

    • Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF :

      au moins un des critères de l’ATS

      et

      un critère métabolique ou hématologique :

      -pH<7.2

      -CIVD

      -insuffisance rénale aigue ou dialyse

      autres défaillances d’organes


    Diagnostic pid miologique
    Diagnostic épidémiologique l’admission en réanimation


    Faut il isoler l agent pathog ne
    Faut il isoler l’agent pathogène ? l’admission en réanimation

    • OUI pour :

      • Affirmer la nature infectieuse

      • Limiter l’utilisation prolongée des ATB à large spectre

        mais

        Isolement de l’agent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC


    Pr l vements bronchopulmonaires
    Prélèvements bronchopulmonaires l’admission en réanimation

    • Examen de crachat : interprétable si et seulement si <10 cellules épithéliales et >25 PNN par champ, avant le début de l’antibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en l’absence d’antibiothérapie)

      • Sensibilité 80 à 90%

      • Spécificité 80%

  • Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath


  • Pr l vements non bronchopulmonaires
    Prélèvements non bronchopulmonaires l’admission en réanimation

    • Hémocultures

    • Antigène urinaire de legionella pneumophila (Lp) de type 1

    • Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p, pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif

    • Ponction pleurale


    Quels examens r aliser pour mee l agent pathog ne
    Quels examens réaliser pour mee l’agent pathogène? l’admission en réanimation

    % Patients ayant eu

    prélèvement

    27

    15 services de réa

    132 patients

    61% ventilés

    30

    30

    2

    2

    33

    3

    ECBC

    brosse

    IF Lp


    Recommandation am ricaine et europ enne
    Recommandation américaine et européenne l’admission en réanimation

    Score Fine 5 :

    • RP

    • Hémocultures

    • Ponction pleurale

    • ECBC

    • Sérologies

    • Discuter fibroscopie



    Prise en charge therapeutique
    PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE l’antibiothérapie

    • Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures

    • TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique


    Antibiotherapie
    ANTIBIOTHERAPIE l’antibiothérapie

    Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI

    Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg d’amoxycilline

    ou

    C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)

    ET

    Macrolide IV : érythromycine 1g/6h

    ou

    Quinolone IV 2ème ou 3ème génération

    Si suspicion de legionella association à rifampicine IV


    Ats 1993
    ATS 1993 l’antibiothérapie

    C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE

    ET

    MACROLIDE

    Plus ou moins RIFAMPICINE

    Infection bactérienne : 7 à 10 j

    Mycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 j

    Légionelle : 14j chez l’immunocompétent

    21j chez l’immunodéprimé


    Etude europeenne sur pc 1998
    ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998 l’antibiothérapie

    C2G ou C3G

    et

    MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE

    anti pneumococcique

    plus ou moins RIFAMPICINE

    BTS 1993

    C2G ou C3G

    et

    ERYTHROMYCINE


    Guidelines americain 2001
    GUIDELINES AMERICAIN 2001 l’antibiothérapie

    • Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE

    • Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE

      ou

      lactamine anti pyo + ciprofloxacine


    Pneumopathie communautaire sévère l’antibiothérapie

    Prélèvements

    Antibiothérapie probabiliste urgente

    J3

    Evaluation clinique et

    Interprétation des résultats microbiologiques

    Agent causal non identifié

    Micro-organisme identifié

    Amélioration clinique

    Absence d ’amélioration

    Adaptation de

    l’antibiothérapie

    au pathogène et à sa

    sensibilité aux AtBs

    -Reconsidérer le diagnostic

    -Reprendre les explorations

    (FB, PDP…)

    Poursuite de

    l’antibiothérapie


    Pneumocoque et penicillino resistance
    PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE l’antibiothérapie

    • Début : 1965 USA, 1980 France

    • Mécanisme : Modification des PLP

    • Fréquence PSDP = 48 %

    • FRD PSDP

      • Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)

      • Pneumonie dans l’année précédente

      • Hospitalisation dans les 3 mois précédents

      • TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents

      • Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)


    Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie / USA

    Rq : pneumonie  méningite


    Antibiotherapie des pneumonies non pneumococciques
    ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie /


    Conclusion
    CONCLUSION Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie /

    • PC admise en réa : mortalité élevée

    • Diagnostic épidémiologique difficile

    • Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie

    • Avenir : TREM 1 ?


    The N Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie / ew England Journal of Medicine

    Volume 350:451-458January 29, 2004 Number 5

    original article

    Soluble Triggering Receptor Expressed

    on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia

    Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D.,

    Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D.,

    and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.


    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458 Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie /


    diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1 Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie /

    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458


    Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia

    Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458


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