Service des Explorations Fonctionnelles et de Réanimation Cardiologiques. Hôpital la Rabta.Tunis

1. ATTEINTE POLYARTERIELLE DIFFUSE ET SEVERE REVELEE PAR UN INFARCTUS DU MYOCARDE : COMMENT REVASCULARISER ? H. Aloui, F. Mghaieth, N. TABEBI, A. Zaroui, F. ELAYECH, M. AMAMI, A. Farhati, MS. Mourali, Z. OuErghi*, H. Mizouni*, E. MNIF*, R. MECHMECHE Service des Explorations Fonctionnelles et de Réanimation Cardiologiques. Hôpital la Rabta.Tunis Introduction L’exploration coronarographique lors des syndromes coronaires aigus représente une circonstance fréquente de découverte de lésions poly artérielles latentes, rendant complexe la stratégie de revascularisation. OBSERVATION * Madame SD, 60ans, tabagique 60PA, diabétique, hypertendue, aux antécédents d’AVC ischémique datant de 6 ans avec une séquelle hémiparétique, s’est présentée à la 4ème heure pour un IDM inférieur compliqué d’extension au VD motivant une coronarographie en urgence en vue d’une angioplastie primaire. *Un abord fémoral droit a été tenté en 1ère intention abandonné suite à la découverte d’une lésion serrée irrégulière très calcifiée de l’aorte abdominale sous rénale. La conversion en abord radial droit puis gauche a été vouée à l’échec en raison d’une occlusion du tronc artériel brachio-céphalique à droite (TABC), et de la sous-clavière gauche (SCG) ostiale. La patiente fut alors reprise par voie fémorale en passant par la lésion de l’aorte abdominale. * Coronarographie (fig.1) : Occlusion de la coronaire droite III (CD) avec une importante charge thrombotique, lésion sévère du tronc coronaire gauche (TCG) ostial, lésion serrée de la circonflexe (CX) proximale, et lésion intermédiaire de l’ interventriculaire antérieure (IVA) II *La patiente n’étant pas algique sur table, on décide de ne pas réaliser de désobstruction de la CD. * Bilan vasculaire :Angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) et thoraco-abdominal (fig.2): Thrombose de du TABC+, artère carotide interne droite jusqu’à sa portion intracraniale, sténose longue et serrée de la SCG, du tronc coeliaque, des mésentériques supérieure et inferieure et de l’artère rénale droite. L’artère mammaire interne (AMI) gauche était perméable mais de mauvaise qualité. * La patiente a été alors proposée pour un pontage veineux à cœur battant récusé par les chirurgiens en raison de risques opératoires élevés. Malgré l’occlusion de la CD, et devant l’urgence vitale, une angioplastie n’intéressant que la lésion vitale TCG par un stent conventionnel a été réalisée avec succès, Fig 1: Sténose serrée ostiale du tronc commun gauche COMMENTAIRES L’athérosclérose est une maladie de système qui touche souvent plusieurs lits vasculaires . L’association atteinte coronaire et atteinte périphérique est très fréquente . Selon l’étude REACH ( Reduction in Atherosclerosis for continued health) 16à 35% des coronariens ont une atteinte vasculaire périphérique pauci ou asymptomatique. Cette dernière peut être révélée entre autre par un syndrome coronarien aigu comme ce fut le cas pour notre patiente. Ces atteintes poly-artérielles trouvées ont limité nos choix thérapeutiques. Ont été discutés: la revascularisation chirurgicale moyennant un pontage veineux (les artères mammaires étant inutilisables) à cœur battant. Celle ci n’est pas dénuée de risque avec des complications respiratoires et neurologiques (risque majoré par l’atteinte carotidienne) en post opératoire. Cette option a été récusée par deux centres de chirurgie cardiaque pour notre patiente. l’angioplastie percutanée,avec pour seul but de traiter la lésion principale du TCG par un stent conventionnel. Elle comportait un risque vital majeur car elle s’adresse au TCG vital avec une coronaire droite occluse. Toute complication procédurale constituait un risque vital immédiat pour la patiente qui a été informée et a accepté le risque encouru. Au plan technique par contre la procédure était tout à fait réalisable. Les mesures de prévention secondaire ont été préconisées en particulier le sevrage tabagique complet et définitif. Pour diminuer les risques de thrombose de stent (qui serait fatale) et d’évolution et complications de la maladie athéroscléreuse. Fig 2: Angioscanner En haut et à gauche: Sténose serrée du tronc artériel brachiocéphalique droit et de la sous clavière gauche En haut et à droite: Sténose de l’artère rénale gauche En bas: Sténose de l’aorte abdominale sous rénale Conclusion La maladie athéromateuse diffuse et sévère chez cette patiente a rendu difficile l’abord vasculaire, la mise en place d’une contre-pulsion aortique, ainsi qu’un éventuel clampage aortique ou utilisation de greffons mammaires rendant ainsi périlleuse à plus d’un titre la revascularisation de lésions coronaires sévères, diffuses et vitales en phase aigue d’infarctus du myocarde. Références : [1] American Journal of Cardiology 2011 ; 107 : 559-64 [2] European Heart Journal 2010 ; 31 : 1565–72