Michał Wojtowicz, tel. 91 425 11 44; michal.wojtowicz @ nfz-szczecin.pl

1. Aspekty informatyczne sprawozdawania świadczeń do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML Michał Wojtowicz, tel. 91 425 11 44; michal.wojtowicz@nfz-szczecin.pl Łukasz Witkowski, tel. 91 425 10 57; lukasz.witkowski@nfz-szczecin.pl Sekcja ds. Aplikacji, Wydział Informatyki Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin 28.09.2010r.

2. SPRAWOZDAWANIE ŚWIADCZEŃ • Informacje o udzielonych świadczeniach sprawozdawane są do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML. Specyfikacja danych przekazywanych w formacie XML została określona w załączniku 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ dostępnego na stronie internetowej Centrali NFZ www.nfz.gov.pl. • Wszystkie informacje dotyczące wykonanych usług, przesłane w komunikatach świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składają się z trzech poziomów: • Epizodu: dane dotyczące danych osobowych pacjenta, hospitalizacji, uprawnień do świadczeń pacjenta (element odpowiadający w formacie XML - „zestaw-swiadczen”) • Kontaktu: dane dotyczące daty udzielenia świadczenia, jednostek chorobowych ICD10, miejsca wykonywania świadczeń, personelu medycznego, pobytu na oddziale, procedur ICD9 (element odpowiadający w formacie XML „swiadczenie”) • Produktu: dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie (element odpowiadający w formacie XML „pozycja-rozl”).

3. OGÓLNA BUDOWA KOMUNIKATU DANYCH XML Przedstawiona poniżej generalna struktura komunikatu obejmuje tylko główne elementy. Konkretne dane przekazywane są w atrybutach tych elementów. Szczegółowa specyfikacja dostępna jest w załączniku nr 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ.

4. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH Poprawność przesłanego komunikatu XML weryfikowana jest w procesie walidacji wykonywanej w pełni automatycznie przez system oraz weryfikacji wykonywanej przez pracowników merytorycznych ZOW NFZ. Za kontrolę poprawności przekazywanych danych w komunikatach XML odpowiedzialne są sprawdzenia. Rezultaty walidacji oraz weryfikacji udostępniane są przez ZOW NFZ w postaci tzw. raportów zwrotnych zawierających statusy dla epizodów (zestawów świadczeń), kontaktów (pobytów na oddziale) i pozycji rozliczeniowych (produktów) zawartych w przesłanych komunikatach SWX. Informacja o pozycjach z błędami walidacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ bezpośrednio po imporcie raportu statystycznego. Informacja o błędach walidacji jest również dostępna w SZOI. Informacja o pozycjach z błędami weryfikacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ po zweryfikowaniu raportu statystycznego przez pracowników ZOW NFZ.

5. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH • Proces walidacji przeprowadzany jest bezpośrednio po przesłaniu plików XML na SZOI. • W przypadku wystąpienia błędów walidacji, operator SZOI może zapoznać się z powstałymi błędami zarówno poprzez zestawienia błędów widocznych z poziomu SZOI jak i w komunikacie zwrotnym SWZ generowanym przez system bezpośrednio po wykryciu nieprawidłowości na etapie walidacji. • Wystąpienie nieprawidłowości na etapie walidacji komunikatu XML skutkuje odrzucaniem całego epizodu wraz z powiązanymi kontaktami (pobytami na oddziale) oraz pozycjami rozliczeniowymi (produkty). W związku z powyższym epizod taki nie jest poddawany procesowi weryfikacji drugiego etapu. • W sytuacji wystąpienia błędów walidacji, należy na podstawie informacji udostępnionych w komunikacie zwrotnym SWZ zapoznać się z powstałymi błędami, a następnie po zlikwidowaniu przyczyny ich powstania przesłać dany epizod w nowym raporcie statystycznym utworzonym w programie rozliczeniowym. • Wystąpienie błędu walidacji w sprawozdawanym świadczeniu „na plus” oznacza, iż świadczenie nie zostało przesłane do OW NFZ. W związku z powyższym nie istnieje konieczność przesyłania jego korekty. W sytuacji wystąpienia błędu walidacji w epizodzie w którym sprawozdawana jest korekta świadczenia będzie oznaczało, iż dana korekta nie została przekazana do weryfikacji (i zaimportowana do systemu).

6. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCHproces weryfikacji • Proces weryfikacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ wielokrotnie. W sytuacji konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do którego udostępniono komunikat zwrotny), zostanie udostępniony nowy raport zwrotny SWZ (zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego. • W sytuacji zakwestionowania świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie korekty do problematycznego świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym. • Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie próby rozliczenia świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego) zostaną odrzucone komunikatem błędu: „Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

7. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCHwalidacja - przykładowe błędy • 3 703 064 - Hospitalizacja o podanym nr księgi głównej była już sprawozdana z wykorzystaniem innego zestawu świadczeń. • System odrzuca te epizody (zestawy świadczeń), które zawierają numer księgi głównej (element „ksiega” w komunikacie XML) przechowywane w bazie danych ZOW NFZ pod innym identyfikatorem aktywnego epizodu (zestawu świadczeń). • Algorytm sprawdzenia 3 703 064 odrzuci również ten zestaw świadczeń przekazany w komunikacie XML który będzie posiadał niezgodny (z wcześniej przekazanym) numerem id instalacji (element „id-inst”) oprogramowania Świadczeniodawcy. •  Sposób działania sprawdzenia 3 703 064 wynika z treści załącznika 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ (punkt 4.4.1 Unikalność hospitalizacji – „Wymagane jest rozliczanie hospitalizacji (unikalnej księgi głównej) w ramach jednego zestawu świadczeń z jednej instalacji (aplikacji) świadczeniodawcy. Bezwzględnie nie można dzielić tej samej hospitalizacji pomiędzy różne zestawy świadczeń i różne instalacje (aplikacje) świadczeniodawcy. System OW będzie weryfikował unikalność hospitalizacji i w przypadku, gdy zostanie ta sama hospitalizacja wykazana w innym zestawie świadczeń lub z innej instalacji (aplikacji), system OW NFZ odrzuci taki zestaw świadczeń z informacją że hospitalizacja istnieje.”) •  W przypadku konieczności wykorzystania wcześniej poprawnie sprawozdanego numeru księgi głównej w stosunku do innego Pacjenta, należy skorygować wszystkie pozycje rozliczeniowego świadczenia a następnie usunąć epizod (zestaw świadczeń).

8. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCHwalidacja - przykładowe błędy • 3 702 025 - Zablokowany okres rozliczeniowy w umowie • Błąd 3702025 występuje w sytuacji, gdy w epizodzie została wykazana pozycja rozliczeniowa powiązana z zablokowanym okresem rozliczeniowym umowy. W celu prawidłowego sprawozdania świadczenia konieczne będzie odblokowanie umowy w systemie informatycznym ZOW NFZ realizowane na podstawie pisemnego wniosku kierowanego do Funduszu. • 51301007 - Przekazano kod procedury medycznej w niewłaściwej wersji (inna niż 5) • Błąd 51301007 występuje na poziomie kontaktu (element „swiadczenie” w komunikacie XML) w sytuacji przekazania przynajmniej jednej procedury ICD9 w wersji innej niż 5. Obecnie obowiązująca wersja ICD9 – 5. • Przykładowy wycinek kodu XML zawierający błędną wersję procedury ICD9: • <procedura id-proc="72429" typ-kodu="9" kod="23.3104" krotnosc="1" data-wyk="2010-06-28"/> • 3 701 008 - Nieznany kod techniczny komórki organizacyjnej • Błąd 3701008 występuje w sytuacji przekazania w komunikacie XML id miejsca udzielania świadczenie niezgodny z identyfikatorem miejsca zakontraktowanym w umowie. • Przykładowy wycinek kodu XML zawierający identyfikator techniczny komórki organizacyjnej: • <kom-org id-kom-org="002" nfz:id-tech-kom-org="12917"/> • 3 702 004 - Pozycja już skorygowana • Do systemu informatycznego przekazywana jest korekta, natomiast w SI NFZ pozycja korygowana jest już skorygowana. • Jeżeli dane zostały usunięte komunikatem usuwającym, nowe dane rozliczeniowe powinno zostać ponownie wprowadzone do systemu rozliczeniowego, a następnie przesłane w nowym komunikacie SWX.

9. WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCHproces weryfikacji • Proces weryfikacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ wielokrotnie. W sytuacji konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do którego udostępniono komunikat zwrotny), zostanie udostępniony nowy raport zwrotny SWZ (zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego. • W sytuacji zakwestionowania świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie korekty do problematycznego świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym. • Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie próby rozliczenia świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego) zostaną odrzucone komunikatem błędu: „Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

10. PORTAL SZOI • Obszar Komunikaty statystyczne medyczne w portalu SZOI - umożliwia przeglądanie przesłanych do OW NFZ komunikatów świadczeń medycznych w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI). • Dostępne informacje obejmują: • datę przesłania pliku na serwer dostępowy • źródło wczytanych danych • nazwę pliku nadaną przez świadczeniodawcę • status wczytanego pliku. Dla pliku zaimportowanego dostępny będzie link pokaż szczegóły, za pomocą którego można wyświetlić informacje o raportach szczegółowych danego komunikatu. • raporty zwrotne - opcja przeglądania raportów zwrotnych • potwierdzenie przesłania - opcja pobrania i wydruku potwierdzenia wczytania raportu przez świadczeniodawcę. • W przypadku, gdy dla komunikatu statystycznego operator NFZ wygenerował raport zwrotny, w kolumnie raporty zwrotne wyświetlony zostanie link pokaż do listy raportów zwrotnych do pliku. W przypadku wykrycia istotnych błędów, raport stanowi podstawę do wykonania zmian w wykazanych pozycjach.

11. PORTAL SZOI Opcja dane szczegółowe dostępna jest tylko dla plików o statusie zaimportowany. Po jej wybraniu, operator systemowy może zapoznać się z wszystkimi informacjami związanymi z zaimportowaną pozycją:

12. PORTAL SZOI Okno Danych szczegółowych składa się z następujących kolumn: • Pozycji Importowanych – w miejscu tym wyświetlona zostaje ilość przekazanych epizodów/zakresów świadczeń w wybranym komunikacie • Pozycji Zaimportowanych – wyświetlona zostanie lista epizodów/zakresów świadczeń zaimportowanych i istniejących w systemie w identycznej wersji • Pozycji Niezaimportowanych – w kolumnie tej znajduje się informacja o liczbie błędnych epizodów, dla których wykryto błędy i pozycje te nie zostały zaimportowane W przypadku wystąpienia błędów importu w kolumnie Listy błędów importu pojawi się opcja Pokaż. Przy jej pomocy Użytkownik może przejść do Listy błędów importu. W nowo otwartym oknie przeglądarki znajdą się wszystkie błędy, jakie pojawiły się na etapie importu komunikatu. W kolumnie Lb. praw. pozycji zawarta jest informacja o liczbie pozycji rozliczeniowych zweryfikowanych poprawnie, dla których w trakcie weryfikacji nie wystąpiły błędy. Wartość ta nie dotyczy zestawów świadczeń, lecz produktów. Kolumna B zawiera informacje o ilości pozycji o statusie błąd. Kolumna O zawiera informacje o ilości pozycji ze statusem ostrzeżenie. Kolumna I zawiera informacje o ilości pozycji ze statusem informacje. Jeżeli we wszystkich kolumnach widnieje znak "-" oznacza to, że raport cząstkowy zawiera wyłącznie korekty świadczeń . Ilości w kolumnach Lb. praw. pozycji, B, O oraz I mogą się zmieniać w zależności od wyników kolejnych weryfikacji danego raportu cząstkowego. Liczba raportów cząstkowych uzależniona jest od liczby okresów i umów przesłanych w komunikatach XML

13. PORTAL SZOI Każda informacja o wykonanej usłudze, przesłana w komunikacie świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składa się z trzech poziomów: Epizodu: dane dotyczące pacjenta, hospitalizacji, uprawnień pacjenta Kontaktu: dane dotyczące daty udzielenia świadczenia, jednostek chorobowych ICD10, miejsca wykonywania świadczeń, personelu medycznego, pobytu na oddziale, procedur ICD9 Produktu: dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie. Błędy podczas importu mogą zostać wykryte na każdym z tych trzech poziomów. Jeżeli na jakimś jednym poziomie zostanie wykryty błąd, przy dwóch pozostałych poziomach wykazywane są błędy techniczne: • 3700011 - Niezgodne dane kontaktu • 3700012 - Niezgodne dane - brak potwierdzenia epizodu/kontaktu/produktu wynikający z innego błędu ramach epizodu.