Aivotrauman kuvantaminen – neurologin näkökulma

1. Aivotrauman kuvantaminen – neurologin näkökulma Olli Tenovuo TY neurologian klinikka

2. Aivovammojen kuvantaminen – ongelmalähtöinen näkökulma Kuvausta pyytävän kliinikon tulisi miettiä tarvitaanko kuvausta • hoitoratkaisuja varten (indikaatio selkeä) • diagnostiikkaa varten • ennusteen arviointia varten • dokumentaatiota varten Kolmen viimeksi mainitun osalta ongelmina ovat ”väärinkäyttö”, tietämättömyys rajoituksista ja virhetulkinnat

3. Esityksen teesit • Akuuttia aivovammaa ei pääsääntöisesti diagnosoida kuvantamistutkimuksilla eikä jälkitilaa juuri koskaan • Yksilötasolla kuvantamislöydöksellä ei ole yleensä ennusteellista merkitystä • Akuutin vaiheen kuvauksella on tärkeä merkitys dokumentaationa, löydöksestä riippumatta • Sekä akuutin vamman että jälkitilan radiologista diagnostiikkaa tulee kehittää

4. Kuvantamisen ongelmat aivovammoissa Kliinikosta johtuvat • akuutin vaiheen kuvausta ei pyydetä silloin, kun se tarvittaisiin • normaalin kuvauslöydöksen merkitystä ei tiedetä • luotetaan sokeasti annettuun lausuntoon

5. Kuvantamisen ongelmat aivovammoissa Radiologista johtuvat • kuvia ei osata tulkita • ei käytetä oikeita tekniikoita • ei verrata aiempiin kuvauksiin • samaa henkilöä kuvataan eri tavoilla eri kerroilla • lausunnon sanamuotoa ei mietitä riittävästi Resursseista johtuvat • MRI:n saatavuus akuutin vaiheen kuvauksissa

6. Ei käytetä oikeita tekniikoita • Vammaepäilyssä tyytyminen T1 ja T2-kuvaukseen on taitovirhe • Vähimmäisvaatimuksena FLAIR ja T2*, molemmat mielellään kahdesta eri suunnasta • Diffuusiokuvaus akuuteissa vammoissa, traktografia jälkitiloissa ja suskeptibiliteettikuvaus molemmissa tulisi vakiinnuttaa

7. Miksi tarvitaan eri tekniikoita?

8. Diffuusiokuvaus akuuteissa vammoissa

9. Traktografia jälkitiloissa • 23 potilasta, joilla liikenneonnettomuudessa saadun vaikean aivovamman jälkitila, mutta normaali löydös tavanomaisessa aivojen MRI-kuvauksessa • Aivokurkiaisen ja fornixin FA-arvot (fraktioanisotropia) olivat merkittävästi alemmat kuin verrokeilla • Aivokurkiaisen ja fornixin traktografia kaikilla poikkeava Nakayama N, Okumura A, Shinoda J et al. Evidence for white matter disruption in traumatic brain injury without macroscopic lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;

11. Suskeptibiliteettikuvaus • Susceptibility weighed imaging (SWI) näytti kuusi kertaa enemmän verenvuotomuutoksia kuin tavallinen T2*-kuvaus • Seitsemän potilaan vertailu: T2* 162 vaurioaluetta yht. 28 893 mm3 SWI 1038 vaurioaluetta yht. 57 946 mm3 Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Hemorrhagic shearing lesions in children and adolescents with posttraumatic axonal injury: improved detection and initial results. Radiology 2003;227:332-9. Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Diffuse axonal injury in children: clinical correlation with hemorrhagic lesions. Ann Neurol 2004;56:36-50

12. 2-v tyttö, GCS 3, 6 pv tajuttomuus, lievä jälkioireisto

13. 8-v poika, GCS 4, pysyvä tajuttomuus

14. Ashwal S, Babikian T, Gardner-Nichols J, Freier M-C, Tong KA, Holshouser BA. Susceptibilty-weighted imaging and proton magnetic resonance spectroscopy in assessment of outcome after pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(suppl 2);S50-8.

15. Ovatko verenvuodon merkit pysyviä? • Tapaus 1: 13-v tyttö, vaikea vamma liikenneonnettomuudessa, TT:ssa pieni verenvuoto aivopuoliskojen välissä. Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 7. • Tapaus 2: 22-v mies, keskivaikea vamma liikenneonnettomuudessa, TT normaali. Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 10. Ezaki Y, Tsutsumi K, Morikawa M, Nagata I. Lesions identified on T2*-weighted gradient echo images in two patients with suspected diffuse axonal injury that resolved in less than ten days. Acta Neurochir (Wien) 2005

18. Aivovammojen diagnostiikan ja vaikeusasteen arvioinnin kannalta todennäköisesti tärkein edistysaskel olisi kvantitatiivisen informaation saaminen TT- ja/tai MRI-kuvista

19. Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:95-131.

20. Kuinka nopeasti atrofia kehittyy? Ns. Evansin indeksillä mitattavissa oleva aivokammioiden kasvu ilmaantui 4 viikossa 57.6 %:lla ja 8 viikossa 69.7 %:lla • Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M, Benejam B, Arikan F, Báguena M. Ventricular enlargement after moderate or severe head injury: a frequent and neglected problem. J Neurotrauma 2005;22:1303-10.

21. Fig 1. Different threshold levels have been used to isolate cortical cerebral spine fluid (CSF), with particular focus on the interhemispheric fissue. The image on the left is the untouched original image for comparison. This 18-year-old patient sustained a severe head injury with positive loss of consciousness and Glasgow Coma Scale of 5. The point to be made with this illustration is that it is difficult to ascertain how different the surface area is of the interhemispheric fissure for A, B and C by just looking at the images. The “threshold” values on a gray scale for CSF have been manipulated to create a conservative threshold of frontal interhemispheric CSF in A and a liberal classification in C. Simple visual inspection does not yield major differences; however, the CSF surface area in A is 145 mm2, B is 193 mm2 and C is 245 mm2. B is actually the accurate quantitative measure of the interhemispheric fissure and is approximately double what is normal for this age. Even though C is 100 mm2 greater in surface area than A, it is difficult to appreciate the magnitude of this difference by simple visual inspection. This demonstrates the importance of quantitative methods in accurately describing changes in brain structure.

22. Jos kvantitatiivista metodiikkaa ei ole käytettävissä, tulisi vamman jälkitilaa arvioiva kuvaus tehdä ainakin täysin samoilla kuvaustasoilla kuin mahdolliset aiemmat kuvaukset

23. Mikä on oikea sanamuoto? Esim. normaali löydös / muutama iskemis-degeneratiivinen valkean aineen muutos / muutama valkean aineen muutos jotka voivat olla posttraumaattisia

24. Akuutin vaiheen MRI:n merkitys after one week after one year