La sincope cardiogena: Chi valutare? Quali test diagnostici utilizzare?

1. La sincope cardiogena: Chi valutare?Quali test diagnostici utilizzare? E.Marangoni UO Cardiologia Lodi

2. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO • Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale • Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta • Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope • Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

3. Diagnosi alla valutazione iniziale • Sincope vaso-vagale • Sincope situazionale • Sincope ortostatica • Sincope cerebrovascolare • Sincope da malattia cardiaca: • Quadro ECG di ischemia acuta in concomitanza dei sintomi • Sincope aritmicaper riscontro all’ECG di: • Bradicardia sinusale <40/min o di BSA ripetitivo o pause sinusali ≥3 sec • Blocco AV II tipo 2 o blocco AV totale • Alternanza tra BBD e BBS o BBD + EAS/EPS • TPSV o TVS, TV polimorfe + QT > o < • Malfunzionamento di PM/ICD con pause asistoliche

4. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO • Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale • Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta • Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope • Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

5. Linee guida locali 2009 - Lodi

6. La richiesta di consulenza cardiologica Sospetto di sincope cardiaca: • Elementi anamnestici: storia del pz e storia delle sincopi, in particolare: • presenza di cardiopatia rilevante, familiarità per morte improvvisa • sincope da sforzo o supina, esordio improvviso di cardiopalmo seguito da sincope • Alterazioni dell’ECG: • Bradicardia sinusale <50/min asintomatica, blocchi seno-atriali o pause sinusali ≥3 sec • Blocco AV di II grado tipo Wenckebach, Blocco bifascicolare • Preeccitazione ventricolare • QT lungo o corto, ripolarizzazione precoce, BBD + sopraST in V1-V3 • T negative precordiali ed onde epsilon • Onde Q suggestive di infarto miocardico

7. Alterazioni ECG suggestive di sincope aritmica

8. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO • Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale • Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta • Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope • Accertamenti strumentali per la sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

9. Sincope in cardiopatia nota • Cardiopatia ischemica (FE ≥ 35%) • CMD non-ischemica (FE significativ. ridotta, 30-40%) • CMP ipertrofica • CMP aritmogena VD • S. Brugada • LQTS • SQTS • CPVT

10. IL RUOLO DEL CARDIOLOGO • Diagnosi di sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale • Consulenza cardiologica per sincope di natura incerta • Gestione del paziente con cardiopatia nota che ha una sincope • Accertamenti strumentali per la sospetta sincope cardiaca e per la sincope neuromediata

11. Esami per la sospetta sincope cardiaca • ECOcardiogramma • MonitorizzazioneECGrafica non invasiva • Studio elettrofisiologico endocavitario • Altri esami

12. ECOCARDIO nei pz con sincopi • Indicato se si sospetta sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale • Stratificazione del rischio: se riscontro di cardiopatia strutturale moderata o severa, pz con maggior rischio • Diagnosi della causa di sincope: • stenosi aortica severa • mixoma atriale • dissezione aortica • embolia polmonare

13. ECOcardiografia

14. Monitorizzazione ECGrafica non invasiva • Diagnosi: • dimostrazione o esclusione di una aritmia in corrispondenza dei sintomi • Criteri per la scelta della monitorizzazione • Sospetto di sincope aritmica • Rischio di aritmie minacciose • Frequenza dei sintomi

15. Monitorizzazione ECGrafica non invasiva Tipo di monitorizzazione non invasiva: • Telemetria (diagnosi nel 16% dei casi): indicata per pz con alto rischio di aritmie maligne • ECG sec.Holter (diagnosi 4%, esclusione aritmie 15%): in pz con sintomi molto frequenti (almeno settimanali) • Registratore di eventi esterno (loop-recorder) (diagnosi fino al 25% dei casi): in pz con sintomi almeno mensili

16. “Event” Recorder Registrazioni prospettiche • registrano dal momento della attivazione in poi • elettrodi posizionabili durante sintomi (durata sintomo) • invio (linea telefonica) dati a centro servizi (telemedicina) registrazione Evento e attivazione

17. “Loop” Recorder registrazioni retrospettive • memoria che continuamente registra e progressivamente cancella gli eventi registrati • non cancellano la registrazione precedente all’evento/attivazione e proseguono la registrazione • Attivazione del pz + generalmente registrazione automatica registrazione registrazione Evento e attivazione

18. Monitorizzazione non invasiva

19. Studio elettrofisiologico E’ raccomandato in: • Pz con cardiopatia ischemica, se si sospetta sincope aritmica dopo la valutazione iniziale (Classe I B) E’ ragionevole effettuarlo in: • Pz con blocco di branca (bifascicolare), dopo test non invasivi negativi (Classe IIa B)

20. Studio elettrofisiologico E’ possibile effettuarlo in: • Sincope preceduta da breve ed improvviso cardiopalmo (Classe IIb B) • Pz selezionati con Sidrome di Brugada, CMP aritmogena VD, cardiomiopatia ipertrofica (Classe IIb C) • Pz selezionati con occupazioni ad alto rischio (Classe IIb B) Non è indicato in: • Pz con ECG normale, senza cardiopatia organica e senza cardiopalmo (Classe III B)

21. Studio elettrofisiologico Riscontri diagnostici: • Disfunzione sinusale (TRSC >525 ms) (Classe I B) • Blocco bifascicolare e HV basale ≥100 ms o BAV II-III distale dopo atrialpacing o test farmacologico (Classe I B) • Inducibilità di TV sostenuta monomorfa in pz con esiti IMA (Classe I B) • Inducibilità di TPSV che determina ipotensione sintomatica (Classe I B)

22. Studio elettrofisiologico Riscontri che si possono considerare diagnostici: • HV 70-100 ms in basale (Classe IIa B) • Inducibilità di TV polimorfa o FV in pz con S.Brugada, CMP aritmogena VD o resuscitati da arresto cardiaco (Classe IIb B) Riscontri non diagnostici: - Inducibilità di TV polimorfa o FV in cardiopatia ischemica (Classe III B)

23. Studio elettrofisiologico Significato dello studio elettrofisiologico negativo: • Non inducibilità di TV sostenuta in pz con cardiopatia ischemica ed FE >35% = basso rischio di aritmie • SEF negativo non esclude completamente una sincope aritmica (bassa sensibilità) • Se il sospetto di sincope aritmica rimane, è indicato proseguire gli accertamenti (registratore di eventi impiantabile)

24. Valutazione iniziale non suggestiva per sincope cardiaca, ECO normale Indicazione ad ICD per la cardiopatia avanzata SEF Registratore di eventi impiantabile

25. Altri esami cardiologici • Test ergometrico: • Indicazione: perdite di coscienza durante o immediatamente dopo sforzo • Diagnosi: si riproduce sincope (alterazioni ECG o ipotensione severa) oppure compare blocco AV II grado tipo Mobitz anche asintomatico • Esami di imaging: • TC torace / scintigrafia polmonare • Coronarografia • RMN cuore • MonitorizzazioneECGrafica invasiva: looprecorder impiantabile

26. Grazie per l’attenzione!

28. Sincope in cardiopatia nota • Cardiopatia ischemica (FE ≥ 35%): sincope inspiegata = indicazione a SEF • CMD non-ischemica (FE significativ. ridotta, 30-40%) sincope inspiegata = indicazione a ICD • CMP ipertrofica: sincope = fattore di rischio per MI, concorre all’indicazione a ICD (con familiarità x MI, ipertrofia SIV ≥30mm, TVNS) • CMP aritmogena VD: sincope = fattore di rischio per MI, concorre all’indicazione a ICD (con estensione della malattia, TVNS o polimorfe); pochi dati prospettici • S. Brugada: sincope = indicazione a ICD • LQTS: sincope in terapia Bbloccante = indicazione a ICD • SQTS: dati insufficienti • CPVT: sincope in terapia Bbloccante = indicazione a ICD