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Rein et cancer

Rein et cancer. 16 juin 2014 Claudine Contamin. Maladie cancéreuse: de + en + une maladie chronique grâce à efficacité des ≠ thérapeutiques Tolérance et toxicité des Ttt: problème majeur! Incidence néphrotoxicité difficile à évaluer

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Presentation Transcript

  1. Rein et cancer 16 juin 2014 Claudine Contamin

  2. Maladie cancéreuse: de + en + une maladie chronique grâce à efficacité des ≠ thérapeutiques • Tolérance et toxicité des Ttt: problème majeur! • Incidence néphrotoxicité difficile à évaluer • Etude IRMA (IR et MDCTs cancéreux): sur 4685 patients atteints de tumeurs solides (15 services onco); IRC concerne 50 à 60%

  3. FR de néphrotoxicité des patients cancéreux • Age, sexe (+F), ethnie • IRC (jusqu’à 30% patients traités ont DFG<60ml/min) • Comorbidités • Etat hydratation • Acidose, hypoK, carenceMg • Hyperuricémie • Inf, choc septique • Tx rénale

  4. Mécanismes impliqués • IRA fonctionnelle (vomissement, diarrhées) • Hypoperf/ atteinte hémodynamique • Toxicité tubulaire directe • Glomérulopathie • Obstruction intratubulaire/ précipitation MDCT • IRC/ néphropathie interstitielle chronique+/- nécrose papillaire • SHU • Néphropathie immuno-allergique

  5. 1/Nécrose tubulaire aigue: Cisplatyl • Chimio la plus utilisée dans le monde • Néphrotoxicité et ototoxicité -néphrotoxicité: 1 malade /3 dés 1ère cure -IRA: dose dépendante surtt > 50 mg/m2 -Incidence  avec nombre de cures -favorisée/ association à autre néhrotoxiques -favorisée par déshydratation et inj PDC • IRA profil tubulaire en règle réversible -effet initial hémodynamique/  Q renal -effet tubulaire:hypoMg++, protéinurie tubulaire, enzymurie • Histo: nécrose focale tubes proximaux et distaux (++) entre 3 et 5ème j, régénération tubulaire après J10

  6. Atteinte rénale peut se manifester à distance de l’arrêt • Atteintes répétées: risque IRC++ • Prévention: -évaluation DFG avtttt -ajuster poso à fonction rénale -administration lente -hydratation+++perf salée, 3-4L 1J avt et 3j après -Eviter diurétiques, Mannitol et tout néphrotoxique -Substitution en Mg -contrôle créat 3-5 j après

  7. 2/Tubulopathie :Ifosfamide • Tubulopathie proximale+++: Sd de Fanconi avec ou sans IRA: -glycosurie -aminoacidurie -protéinurie bas PM -défaut réabsorption du P: hypoP, rachitisme -acidose tubulaire prox -hypoK -hypercalciurie, hyperMGsurie • Tubulopathie distale: -troubles conc U -acidose tubulaire distale -diabète insipide

  8. Toxicité tubulaire au cours du Ttt, parfois très à distance (mois, années) • FR: -doses cumulatives (> 90-100g/m2) -Age jeune -prescription préalable cisplatine - DFG • A long terme après Ttt pédiatrique: -Fanconi 1% -Hyperphosphaturie persistante 20% -Rachitisme 5-18%

  9. 3/Précipitation intratubulaire: Méthotrexate • Nephrotoxicité à forte dose (1 à 12g/m2) • Précipitation intratubulaire du MTX et de son métabolite quand PHu<7  Sd obstructif intraparenschymateux  nécrose tubulaire aigue • Prévention:  poso 20% si DFG 30-60ml/min hyperhydrat pdt au moins 18H alcalinisation pour PHu >7 Dosage sérique MTX

  10. 4/Microangiopathie thrombotique: Mitomycine, Gemcitabine • Délai apparition : 6-18 mois après ttt • Incidence: 2 à 10% • Toxicité dose dépendante (++ si dose cumulée > 50-60mg/m2, rare si < 30mg/m2) • Clinique: IRA, anémie hémolytique, thrombopénie HTA, œdème pulmonaire • Pronostic: Mortalité 75%

  11. 5/Glomérulopathie: Interferon  • Sd néphrotiques +/- IRA par LGM ou HSF • Hématurie microscopique fréqte • Survenue minimum 1 mois après Ttt • Parfois après très faibles doses • Ttt: arrêt interferon corticothérapie

  12. 6/Sd cytokinique: Interleukine2 • Sd de fuite capillaire: Q, tachycardie, hypoTA IRA fonctionnelle; oedèmes • Survient entre 2 et 7ème jour de ttt chez 50 à 100% patients traités • Associé à myalgies, céphalées, fièvre • Prévention: remplissage vasculaire, amines pressives, perf continue SC

  13. 7/Toxicité rénale des antiangiogéniques Ac monoclonaux recombinants ciblant le VEGF: bevacizumab (Avastin), Aflibercept Inhibiteurs oraux des tyrosine kinase: Sorafenib (Nexavar), Sunitinib (Sutent) Nombreux EI parmis lesquels: HTA et protéinurie • HTA liée à inhibition du VEGF • thèse NO et PGI2 VC et  PA • endothéline  VC  dysfonction cardiaque et HTA • SRAA  HTA Fréqce HTA difficile à évaluer. Dose dépendante. +fréqte si HTA préexistante • Protéinurie très fréqte • Associée ou non à HTA • Histo: MAT sans argument biologiques • Discordance bio/ histo

  14. Protéinurie et HTA: Bonne réponse tumorale  poursuite du ttt • Incidence HTA sous Bevacizumab: 22% • Incidence HTA sous Sunitinib: 15-28% • Indication IEC ou sartan++  protéinurie  HTA protection cardiaque • Effet antitumoral des IEC ou ARA2? Renforcent l’effet des anti VEGF sur vascularisation tumorale

  15. 8/ Sd de lyse tumorale • 3 facteurs responsables: forte masse musculaire sensibilité rapide aux anticancéreux Turn over des ¢ tumorales important • Clinique: Hyperuricémie, hyperP, hyperK, ↑ LDH, IRA par précipitation cristaux urates et hyperK • Ttt: prévention IR . Objectif: éliminer cristaux urates et hyperK Hyperhydratation 3l/m2/j Ttt hypouricémiants alcalinisation urinaire/ bicarb de Na, objectif: PH>7 Surveillance clinique et bio si échec: EER

  16. Méthodes d’évaluation de la fonction rénale

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