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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断 南昌大学第二附属医院

宽 QRS 心动过速的鉴别诊断 南昌大学第二附属医院. 一 概 念. 指体表心电图 QRS 波群时限 ≥ 0.12s ，心室率 >100 次 / 分（ bpm ）的心动过速. 二 分 类. 发生机制分类 1 、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 ) （占 15-20% ） （ 1 ）房性快速心律失常（房速、房颤、房扑）并束支阻滞 （ 2 ）房室结折返性心动过速（ AVNRT ）并束支阻滞. 2 、室上性心动过速并旁路前传. 发生机制分类. （ 1 ）房性快速心律失常合并旁路前传 （ 2 ）逆向性房室折返性心动过速（旁路前传的室上性心动过速）

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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断 南昌大学第二附属医院

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  1. 宽QRS心动过速的鉴别诊断南昌大学第二附属医院宽QRS心动过速的鉴别诊断南昌大学第二附属医院

  2. 一 概 念 • 指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率>100次/分（bpm）的心动过速

  3. 二 分 类 • 发生机制分类 1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导)（占15-20%） （1）房性快速心律失常（房速、房颤、房扑）并束支阻滞 （2）房室结折返性心动过速（AVNRT）并束支阻滞

  4. 2、室上性心动过速并旁路前传 发生机制分类 （1）房性快速心律失常合并旁路前传 （2）逆向性房室折返性心动过速（旁路前传的室上性心动过速） （3）Mahaim纤维参与的心动过速（房束、结室纤维）

  5. 发生机制分类 3、室性心动过速（70-80%） （1）与希氏束有关的室性心动过速 （包括分支性室速、束支折返性心动过速） （2）局灶起源性室速（左室流出道室速、右室流出道室速、右室流入道室速、右室心尖部室速）

  6. 室性心动过速 （3）心肌缺血或坏死后室速，包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、严重心衰并发的室速

  7. 4、起搏器介导性心动过速（PMT）

  8. 根据心动过速的形态分类 1、QRS波群呈完全性右束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移 2、QRS波群呈完全性左束支阻滞图形、伴或不伴肢体导联电轴偏移 3、QRS波群呈其它室内阻滞图形

  9. 根据心动过速时房室率之间 的关系分类 1、心房率小于心室率的宽QRS波群心动过速（P波频率小于QRS波频率，二者可相关或不相关） （1）各种室速 （2）AVNRT并束支阻滞并心房侧传导阻滞 （3）结室纤维参与的折返性心动过速并 心房侧传导阻滞

  10. 2、心房率等于心室率的宽QRS心动过速（P与QRS呈1：1关系）2、心房率等于心室率的宽QRS心动过速（P与QRS呈1：1关系） （1）各种室速 （2）各种室上速 （3）房室旁路和结室纤维参与的 心动过速

  11. 3、心房率大于心室率的宽QRS心动过速（P波大于QRS波频率，相关或不相关）3、心房率大于心室率的宽QRS心动过速（P波大于QRS波频率，相关或不相关） • 快速房性心律失常并前传房室传导阻滞及束支传导阻滞 • AVNRT并束支阻滞并心室侧传导阻滞 • 室速并三度房室传导阻滞合并快速房性心律失常

  12. 三 诊断思路 • 宽QRS波心动过速的临床鉴别要点 1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无 室上速多数无器质性心脏病

  13. 2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变 室速多数有血流动力学变化 3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速，但部分室速也能经上述方法终止

  14. 宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点 1、心室率和心律 心室率快慢意义不大，节律是否规则有一定意义

  15. 2、QRS时限（1）QRS越宽，室速可能性越大 （2）右束支图形>140ms，或左束支图形>160ms多为室速（3）QRS>200ms肯定室速 但要注意预激或室上速用抗心律失常药物后

  16. 3、肢体导联心电轴 • 左束支阻滞+电轴右偏---室速 • 右束支阻滞+电轴左偏---室速和室上速各占50% • 极度右偏（无人区， -90。---±180。）--室速

  17. 4、胸前导联QRS形态 （1）RS波的有无： • 胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但敏感性21% • 胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波起点到S波的最低点）>100ms– 室速

  18. （2）胸前导联QRS波的同向性 • 负向同向性—室速（图） • 正向同向性—室速 A型预激旁路前传

  19. （3）V1和V6导联QRS波群的形态特征

  20. V1 R • 右束支阻滞形的宽QRS心动过速 (提示室速) • V1导联 单相R波 双相波qR或Rs形 三相Rsr’ （兔耳征） • V6导联 QS或qR、rS且 R/S<1 Rs qR V6

  21. V1 v6 aVF

  22. Rsr‘ QS

  23. V1 v1 • 右束支阻滞形的宽QRS心动过速 V1导联 双相rS 三相rSR、RSR、rR形 V6导联 单相R或双相Rs 提示室上速 v1 V6

  24. SVT伴功能性右束支阻滞

  25. SVT伴功能性右束支

  26. v1 V1 • 左束支阻滞型的宽QRS心动过速（提示室上速） V1导联 QS、rS形，S波降支平直 V6导联呈M形或R波

  27. SVT伴功能性左束支

  28. SVT伴功能性左束支

  29. VT室房3：2文氏逆传

  30. 6、室上性夺获或室性融合波窦性激动在心动过速时完全或部分激动心室，产生夺获或融合波使QRS变窄6、室上性夺获或室性融合波窦性激动在心动过速时完全或部分激动心室，产生夺获或融合波使QRS变窄 （1）多为室性心动过速的标志 （2）但宽QRS心动过速时夹杂窄的QRS波也见于室上速伴束支阻滞时，如当束支阻滞侧起源的室早发生时，可与经房室结下传导的QRS波群融合，使QRS波变窄。

  31. （3）预激伴房颤或房扑时，房颤或房扑波通过房室结下传与旁路下传融合，QRS形态发生变化。（3）预激伴房颤或房扑时，房颤或房扑波通过房室结下传与旁路下传融合，QRS形态发生变化。

  32. B3 B4 A II B II C II D V1

  33. Brugada 的4步诊断法 1 所有胸前导联均无RS型 否 是 2 R-S>100ms 室速 是 否 室房分离 3 是 否

  34. 4 符合室速图形的特征 是 否 室上速 室速

  35. 药物试验对宽QRS心动过速的诊断价值 • 1、三磷酸腺苷（0.1-0.2mg/kg） • (1)一过性房室传导阻滞,心动过速不终止—房性心律失常 • (2)心动过速不终止,但QRS更增宽---提示预激并房性心律失常

  36. （3）心动过速不终止，QRS无变化，出现房室分离---室速（4）心动过速突然终止---室上速及腺苷敏感性室速（3）心动过速不终止，QRS无变化，出现房室分离---室速（4）心动过速突然终止---室上速及腺苷敏感性室速

  37. 2、利多卡因（50-100mg） （1）心动过速终止---非特发性室速 （2）心动过速不终止—室上速或特发性室速

  38. 3、美西律（100-250mg延长旁路前传有效不应期并减慢传导）3、美西律（100-250mg延长旁路前传有效不应期并减慢传导） （1）心动过速不终止，心室率减慢，QRS变窄---预激并房性心律失常 （2）心动过速终止—室速 （3）心动过速不终止，QRS无变化---提示室上速并束支阻滞

  39. 经食管心房起搏模拟心动过速 • 鉴别室速与室上速

  40. 心房起搏图形 心动过速发作图

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