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Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos.

Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…. Taquicardias QRS ancho…. Taquicardia con QRS ancho: > 120 ms

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Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos.

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  1. Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…

  2. Taquicardias QRS ancho… Taquicardia con QRS ancho: > 120 ms estrecho: <= 120 ms. Taquicardia Ventricular:Taquicardias que para su mantenimiento necesitan sólo estructuras por debajo del haz de His

  3. Causas de Taquicardia con QRS ancho… 1-TSV:1- Bloqueo de rama orgánico. 2- Bloqueo de rama funcional. 3- Conducción a través de una vía accesoria. 2-Taquicardia Ventricular TV con QRS estrecho: -Invasión precoz del haz de his -Origen septal con dos ptos de salida a ambos lados del SIV.

  4. Taquicardias con QRS ancho… 1-Historia clínica: -Antecedentes de IMA, cardiop. estruct. -Diagnóstico previo por EEF. 2-Exámen físico: -Onda a cañón en el pulso venoso yugular. -Pulso alternante. -1er ruido cambiante. -TA variable. 3- ECG de DOCE derivaciones. TV Disoc AV

  5. Taquicardia con QRS ancho… Algunas causas de ERRORES. (Interpretar como SV una TV) - BR ipsilateral durante la taquicardia. - Buena tolerancia hemodinámica. - Diagnóstico erróneo previo de otro centro. - Irregularidad de la taquicardia. - Coexistencia de ambas taquicardias (SV y V).

  6. Algunos criterios ‘‘clásicos’’para el diagnóstico de TV 1-Disociación AV 2-Capturas y fusiones 3-Criterios relacionados con el QRS: -Duración > 0,14 segs -Eje izquierdo en taquicardias con BRD -Eje derecho en taquicardias con BRI -Patrón concordante en precordiales -Determinadas configuraciones en V1 y en V6 4-Bloqueo de rama orgánico en ritmo sinusal contralateral respecto al patrón de BR durantre la taquicardia.

  7. 1-Disociación AV. -50-60% de las TV…25% identificable en ECG… -Otras taquicardias…. : TRIN, Vías nodo-ventriculares o nodo-fasciculares, taquicardias no paroxísticas de la unión AV. 2-Duración del QRS. -QRS > 0,18 segs sin fármacos: TV -Si BRI… QRS > 0,16 segs…: TV …VP: 90% -Si BRD…QRS > 0,14 segs…: TV… VP: 87% -Si BRD y eje izquierdo: TV… VP: 87%...excluyendo BR orgánico y Vía Accesoria. -Si BRI y eje derecho u opuesto al normal: TV…VP: 94%.

  8. 3-Determinadas configuraciones en V1 y en V6. Taqs con imagen de BRD: En V1: -patrones mono o bifásicos…92% TV y 30% TSV. -R bimodales con pico inicial más alto, o las configuraciones Rs: TV….. y en conducción a través de una Vía Accesoria. -R bimodales con pico terminal mas alto: TV y TSV. -patrones trifásicos (rsR’,rSR’,rsr’): 70% TSV y sólo 6% de TV. En V6: -patrón rS o QS: TV…qRs: TSV.

  9. Taqs con imagen de BRI: En V1: - QS bimodal o complejos qrS: TV. En V6: -QS o QR: TV. … en el 37% de la SV y 40% de las TV hay discordancia en los criterios de V1 y V6.

  10. 4-Patrón concordante en precordiales. -Sugiere TV…descartar Vías Accesorias y con mayor valor si la concordancia es con imagen de BRD… 5-BR igual en RS a la taquicardia. -No excluye que sea TV (rama-rama)

  11. 6-Otros signos. -Si en Ritmo Sinusal presenta pre-excitación ventricular: TSV -Si en Ritmo Sinusal se aprecian ondas T negativas de V1-V4 en varones jóvenes y Taqs con BRI sugiere TV por DAVD. -QS en D1: TV descartada Vía Accesoria. -Deterioro hemodinámico tras la administración de Verapamilo:TV.

  12. Trazado con derivación DI Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:87–100.Tomado de: Bakker A, Nijkerk G, Groenemeijer BE et al. The Lewis Lead: making recognition of P waves easy during Wide QRS complex tachycardia. Circulation 2009;119; e592-3.

  13. Algoritmo que correlaciona el ECG con morfología de BRD A: TV con imagen negativa en cara inferior B: TV con imagen positiva en cara inferior

  14. A ECG basal ECG taquicardia

  15. B ECG basal ECG taquicardia

  16. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. March, Vol 19. 330-1.

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