1 / 42

Evidensbasert laboratoriemedisin (EBLM)

Evidensbasert laboratoriemedisin (EBLM). Kan bruk av laboratorieprøver være evidensbasert? Fredagsforelesning 09.05.03 Atle Klovning, Seksjon for allmennmedisin, UiB og Olsvik Legesenter Spesialist i allmennmedisin. EBLM metoder. Systematisk litteratursøk Kritisk vurdering

montana
Download Presentation

Evidensbasert laboratoriemedisin (EBLM)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Evidensbasert laboratoriemedisin(EBLM) Kan bruk av laboratorieprøver være evidensbasert? Fredagsforelesning 09.05.03 Atle Klovning, Seksjon for allmennmedisin, UiB og Olsvik Legesenter Spesialist i allmennmedisin

  2. EBLM metoder Systematisk litteratursøk Kritisk vurdering Intern validitet Resultat Testegenskaper Sensitivitet, spesifisitet Fagans nomogram Ekstern validitet

  3. Søkestrategi • Kapittel i kommende bok i EBLM utgis av American Association of Clinical Chemistry (AACC): • Klovning A, Sandberg S. Searching the Literature and Relevant databases. In: Price CP, Christenson RH, editors. Evidence Based Laboratory Medicine: from principles to outcomes; 2003. • www.cochrane.no • CDSR- Cochrane Database of Systematic Reviews • DARE, Database of Abstracts of Reviews on Effectiveness er god mtp. diagnostikk studier • www.pubmed.com • Clinical Queries

  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.htmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html

  5. Metode • Clinical queries • ”homocysteine cobalamin” • Sensitive søk: 238 • diagnosis • sensitivity • ((homocysteine) AND (cobalamin)) AND (sensitivity and specificity [MESH] OR sensitivity [WORD] OR (diagnosis [SH] OR diagnostic use [SH] OR specificity [WORD])) • Spesifikke søk: 35 • diagnosis • specificity • (homocysteine cobalamin) AND (sensitivity and specificity [MESH] OR (predictive [WORD] AND value* [WORD]))

  6. Levels of evidence, www.cebm.net/levels

  7. Hvordan graderes dokumentasjonen? Anbefalingsstyrke (A-D) Evidensnivå (1-5) 1a Systematisk review av RCTer 1b 1 RCT med smalt 95% KI 1c “Alle eller ingen”-effekt 2a Systematisk review: kohortstudier 2b 1 kohortstudie eller 1 lavkvalitets RCT 2c "Outcomes" forskning 3a Systematisk review: kasus-kontroll 3b 1 kasus-kontroll 4 Kausitikkserier, lavkvalitets kohort/kasus-kontroll 5 Ekspertvurdering uten kritisk vurdering, eller basert på ekstrapolert basalforskning A B C D http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels

  8. En sjelden tilstand Ovarialcancer

  9. Neste pasient er kvinne • og forteller deg at hennes mor har ca. ovarii med metastaser og ascites • Hun har hørt at det kan være ”arvelig” og at det finnes en test du kan bestille på kontoret

  10. Hvilken test?

  11. Hvordan skal vi utrede sekvensielt? • GU • Vaginal ultralyd • CA 125 • Anamnese • Klinisk undersøkelse • Blodprøver

  12. CA 125 hos gynekologen

  13. CA 125 i allmennpraksis

  14. CA 125 i allmennpraksismed riktig 0-100% skala

  15. Konklusjon • Man må ha ultralydpåvist en tumor FØR man rekvirerer CA 125

  16. En vanlig tilstand Cystitt

  17. Scenario • som forteller at hun • svir når hun tisser • hun må tisse ”hele tiden” • hun har ikke feber • hun har ikke flankesmerter • hun hadde en cystitt i fjor • hun fikk 3 dager trimeoprim 160 mg x2 og det hjalp i fjor • Hva er pretest sannsynligheten for at hun har en UVI?

  18. FØR urinstixen

  19. Hvilken verdi har urinstixen nå?

  20. Testegenskaper • Fagans nomogram • Likelihood ratio av en positiv test (LR+) • Likelihood ratio av en negativ test (LR-) • Sensitivitet • Spesifisitet

  21. LR+ & LR- • LR+ = sensitivitet/(1-spesifisitet)sier noe om sjansen for å være syk gitt positiv test • LR - = (1-sens)/spessier noe om sjansen for å være syk gitt negativ test

  22. Fagans nomogram A • LR + > 10 may rule in diseases with a pre-test prob between 30% and 70% (where you are clinically uncertain) • LR - < 0.1 may rule out diseases with a pre-test prob between 30% and 70% • Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293(5):257-61. C B D

  23. Mitt verktøy

  24. Cystitt epidemiologi i USA • 7 millioner konsultasjoner per år • Halvparten av alle kvinner får en UVI i løpet av livet • Insidens hos seksuelt aktive kvinner 0,5-0,7% • 1,6 mrd $ per år • stor variasjon i håndteringen • anamnesen er viktigst

  25. Urinveisinfeksjoner • uretritt • cystitt • pyelonefritt • perirenal abscess • Cystitt • Ukomplisert • ved normal anatomi • Komplisert • etter inngrep, ved anomalier, diabetes, immunsvikt, kateter

  26. ABU • 5% av alle voksne kvinner • = pretest sannsynligheten

  27. Søket • Engelsk-språklig • Medline 1966-sep 2001 • urinary tract infection • diagnostic tests • physical examination • sensitivity and specificity (MeSH) • gjennomgang av referanselistene • 3 mest brukte lærebøkene • felteksperter • En systematisk oversikt over stixbruk • ekskludert: • barn, ungdommer, gravide, sykehjemsbeboere, komplisert UVI • utilstrekkelige data for å beregne LR+ og LR-

  28. Kvalitetsvurdering • 2 forfattere uavhengig • Uenighet løses av en 3. forfatter • Nivå 1 studier

  29. Resultater • Kun 9 av 464 studier oppfylte inklusjonskirteriene • Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287(20):2701-10.

  30. LR for ulike symptomer og tegn

  31. LR for ulike symptomer og tegn

  32. Kombinasjon av ulike funn • Dysuri + (LR 1,5) • pollakisuri+ (LR 1,8) • utflod- (LR 3,1) • vaginal irritasjon- (LR 2,7) • Tot LR 22,6, posttest sannsynlighet 77% • Dysuri - (LR 0,5) • Utflod+ eller vaginal irritasjon+ (LR 0,3) • LR 0,1-0,2 og PPV 4% • Dysuri + og pollakisuri + (LR 1,5 eller 1,8) • Utflod + (LR 0,3) • LR 0,3-0,5 og PPV 9%

  33. Pretest sannsynlighet • 5% med ABU • Når hun kommer til deg på kontoret øker pretest sannsynligheten til 50% • hvor altså LR+ = 19 • Det betyr at det er lite tilleggsgevinst i andre undersøkelser • Dersom kvinner presenterer ≥1 symptomer er sannsynligheten for UVI høy (50%) • Kvinner med ETT av fire symptomer eller ett funn • dysuri, pollakisuri, hematuri, ryggsmerter og • bankeømme nyrelosjer • uten utflod • øker PPV til 90% • INGEN tester kan utelukke UVI dersom kvinnen har minst 1 symptom

  34. Klamydia • Pretst sannsynlighet: 5% • LR +: 90 • LR -: 0,101 • Posttest sannsynlighet ved positiv test: 83% • Posttest sannsynlighet ved negativ test: 0,5%

  35. Klamydiatesting

  36. DEMDIAG på ger pol • Pretst sannsynlighet: 65% • Sensitivitet: 90% • Spesifisitet: 83% • LR +: 5,2 • LR -: 0,12 • Posttest sannsynlighet ved positiv test: 91% • Posttest sannsynlighet ved negativ test: 19% • Konklusjon: God test på geriatrisk poliklinikk

  37. 1. Hvem 2. Hva 3. Alternativ 4. Utfall • 110 barn • 3 dager-5 år • ALLE barna • tachypnoe • >60, <2mnd • >50, 2-12 m • >40, >12m • Rtg. thorax • pneumoni DEMDIAG som Demenstest hos fastlegen • Pretest sannsynlighet: 40% • Intern validitet: Blindet sammenligning mot rtg. thorax • Resultater • Sensitivitet (%) (95% CI)=90 • Spesifisitet (%) (95% CI)=83 • LR + = 5,2 • LR - = 0,12 • Posttest sannsynlighet ved positiv test = 78% • Posttest sannsynlighet ved negativ test = 7,4% • Ekstern validitet: Ikke overførbar som positiv test • Konklusjon: God til å utelukke demens Ref.:

  38. Ger pol vs allmennpraksis

  39. 1. Hvem 2. Hva 3. Alternativ 4. Utfall • 110 barn • 3 dager-5 år • ALLE barna • tachypnoe • >60, <2mnd • >50, 2-12 m • >40, >12m • Rtg. thorax • pneumoni Pneumoni hos småbarn • Pretest sannsynlighet: 54% • Intern validitet: Blindet sammenligning mot rtg. thorax • Resultater syk mer ≥6 dager • Sensitivitet (%) (95% CI)=93 • Spesifisitet (%) (95% CI)=73 • LR + = 3,4 • LR - = 0,096 • Posttest sannsynlighet ved positiv test = 80% • Posttest sannsynlighet ved negativ test = 10% • Ekstern validitet: 30% undervektige, alvorlig syke mexikanske barn, 16% døde • Konklusjon: Bekreftes av andre studier,men overførbarheten er meget dårlig Ref.:

  40. Betydningen av sykdomsvarigheten

  41. Hypoxi hos barn <2mnd, respirasjonsfrekvens vs. SaO2

  42. The Egg

More Related