Pharmacothérapie des addictions

1. Pharmacothérapie des addictions

2. Dépendance Addiction Tolérance Sevrage

3. Dépendance Addiction Comportement mal adapté • Focalisation croissante sur recherche et consommation • Négligence comportements alternatifs • Perte de contrôle (automatisation)

4. Pharmacothérapie en addictologie Intoxication Sevrage Conduite addictive Séquelles Comorbidités

5. Pharmacothérapie des sevrages

6. Sevrage cannabis Symptômes fréquents Colère et agressivité Diminution de l’appétit Perte de poids Irritabilité Nervosité/Anxiété Impatiences Troubles du sommeil Rêves étranges moins fréquents Frisson Humeur dépressive Gêne épigastrique Tressaillements Sueur

7. Sevrage cannabis • Pas de pharmacotherapie validée • Etudes preliminaries avec • bupropion • valproate • nefazodone • lithium • ∆9-THC p.o. serait efficace ! Haney et la., 2001; Haney et al., 2004; Haney et al., 2003, Bowen et al., 2005

8. Sevrage benzodiazépines • Anxiété, humeur dépressive, léthargie • Nausées, inappétence • Troubles du sommeil, troubles de la concentration • Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges • Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies • Douleurs musculaires, crispations • Dépersonnalisation, déréalisation

10. Diminutionsimple  progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4 semaines adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage Variante: réduire premiers 50% de façon plus rapide, p.ex. sur 2-4 semaines Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à 50% dose initiale Sevrage benzodiazépines

11. Substitution/diminution Benzo demi-vie courte  demi-vie plus longue  confort  chance complétion sevrage également intéressant pour patients avec > 1 benzo Proposition: oxazépam élimination principalement par voie rénale profil d’interactions favorable demi-vie intermédiaire Sevrage benzodiazépines

13. Sevrage rapide voyages, projet de grossesse, situation professionnelle etc. de préférence en milieu hospitalier préférence à l’oxazépam Schémas fixo-fléxibles Eventuellement échelle CIWA-B Sevrage benzodiazépines

14. Sevrage abrupt Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les benzos Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre type de produit A réserver aux situations de contrindication aux benzos Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine peuvent  succès procédure d’arrêt, mais non sévérité sevrage ! Sevrage benzodiazépines

15. Sevrage alcool • Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie • Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension • Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements. • Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire • Delirium tremens • Convulsions

16. Pourquoi l’oxazépam ? • Potentiel d’abus bas • Pas d’effet flash • Demi - vie moyenne (5 à 20h) • Pas de métabolites actifs durables • Métabolisé par le rein

17. Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour Score CIWA-Ar < 8  Pas de traitement CIWA-Ar = 8 – 15  15 à 30 mg oxazépamSevrages graves Score CIWA-Ar > 15  6X50 à 75mg/jour (risque de DM) Diminution 30% possible dès le 2ème jour Sevrage alcool

18. Sevrage opiacés

19. Inappétence Anorexie Nausées Vomissements Diarrhée Dysphorie Anxiété Irritabilité Insomnie Sudations Tremblements Tachycardie Hypertension Douleurs Spasmes Larmes Rhinorrhée Piloerection Sevrage opiacés

20. Sevrage opiacés • Début symptômes après environ 6 heures • Pic après 24-32 heures • Durée du syndrome : 7 - 10 jours

21. Sevrage à la méthadone • Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente pas de symptômes de sevrage) • Réduction de 5mg/jour • Comédication souvent nécessaire • Les derniers 20 - 30 mg sont les plus difficiles • risque de rechute durant cette phase plus important

22. Sevrage par clonidine • Stimulation des récepteurs 2-adrénergique • Réduction de l’hyperactivité noradrénergique • Suppression nausées, vomissements, diarrhée, transpiration • Peu d’effet sur les spasmes musculaires, l’insomnie et le craving • Difficile à réaliser en ambulatoire

23. Sevrage par topiramate

24. Alcool Benzo (oxazépam) Cocaïne Pas de recommandation Benzodiazépines Réduction lente (oxazépam) Cannabis Pas de recommandation Opiacés Méthadone Clonidine Topiramate Résumé sevrage

25. Pharmacothérapie addictolytique

26. Pharmacothérapie addictolytique Objectif: abstinence Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation Promotion changement Maintien changement Objectif: Réduction risques Promotion réduction risques (quantité, mode cons.) Prévention rechute dans consommation à risque Promotion changement Maintien changement

27. Addiction alcool • Naltrexone • Acamprosate • Topiramate • Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic • Obsolete: Disulfiram

28. Antagoniste NMDA Effet modeste mais consistant A proposer à tous au moment du sevrage Dose de 6 cps par jour soit 2 gr Prévoir durée 1 an; Cave compliance Acamprosate

29. Etudes animales particulièrement positives Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses particulièrement en cas d’antécédents familiaux Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout  excès alcooliques Dosage 50mg/d, minimum 3 mois Cave hépatotoxicité à haute doses Naltrexone

30. 50-300 mg Introduction prudente ! ES cognitifs Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention rechute Topiramate

31. Réhabilitation des consommations parallèles des infections de la mortalité de la criminalité Buts d’une substitution Rétention en traitement Pour une réduction …

32. Comportement Contexte Comportement Contexte Prise opiacé Prise opiacé Renforcement Renforcement Therapie « Milieu »

33. Substitution par méthadone

34. Héroïne vs méthadone Héroïne Méthadone Administration… intraveneuse orale Action… immédiate 30 minutes Durée d’action 3–6 h 24–36 h Euphorie premières 1–2 h aucune/peu Sevrage après 3–4 h après 24 h Kreek, 1973; 1976; 1987

35. Substitution méthadone • Dose efficace souvent 80–100 mg/day • Mais: Grandes variance

36. 90 80 70 60 50 Consommations parallèles 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dose méthadone Dose méthadone et consommations parallèles Dole et al., 1988

37. Jour 1 Jour 2 Jour 7 Introduction méthadone Dose initiale 30mg Ev. 5-20mg Max 60mg Max 80mg 2-4 heures Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady-state

38. Substitution par buprénorphine

39. Hautement lipophile 25-50 plus puissant que morphine Agoniste partiel µ Antagoniste faible κ Mauvaise absorption orale Buprénorphine

40. Demie-vie 3-5 h Effet 24-48 h Longue occupation récepteurs μ Buprénorphine Kreek, 2003

41. Haute affinité récepteurs µ = difficile à déloger du récepteur Symptômes de sevrage difficile à inverser Effets agonistes non reversibles par naloxone Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si administré après buprénorphine Buprénorphine

42. « Désavavantages » Buprénorphine • Prix • Passage méthadone  buprénorphine problématique • Contrôle de la prise

43. Overdose buprénorphine • En combinaison avec benzodiazépines ou alcool • Doses naloxone nécessaires: 10-30x celles pour overdose méthadone !

44. Méthadone vs Buprénorphine MMT basse dose = 20 – 35 mg MMT haute dose = 60 – 80 mg BMT basse dose = 2 – 4 mg BMT haute dose = 6 – 12 mg Mattick et al., 2005

45. Substitution par héroïne

46. Prescription héroïne Légalisation héroïne A ne pas confondre

47. Substitution en CH 16.9.2005

48. Doses Rehm et al., 2001; Gschwend et al., 2004

49. Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001

50. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Logement 20% Scène drogues dernier mois Sans emploi 10% Revenu illégal 0% Admission 6 mois 12 mois 18 mois Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001