Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie

1. Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing www.infectio-lille.com

2. Antibiothérapie à l’hôpital • Pourquoi se préoccuper du bon usage ? • Stratégies Nationale de bon usage • Plan antibiotiques • Accord cadre • ICATB • EPP • Stratégies locales • Régionale(s) • Réseaux de référents • Locale(s)

3. Pourquoi se préoccuper du bon usage à l’hôpital ?

4. Utilisation des antibiotiques Médecine vétérinaire Médecine humaine Communauté Hôpital Agriculture

5. Hôpital = un élément parmi d’autres • Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale • France 2007 DDJ/1000 habitant-jour • Ville Hôpital • 28,63 2,22 • Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital • Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) • Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR • Et • 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

6. Antibiotiques • Classe thérapeutique qui à: • Le plus de prescripteurs • Le plus grand nombre de prescriptions • Le plus grand nombre de patients traités • Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons • Particularités • Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon • l'époque • le site infecté • la localisation géographique • Impact écologique • mise en danger de la communauté

7. Bon usage des antibiotiques • Prendre en compte : • l’effet recherché des antibiotiques sur l’infection des malades traités, • leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc sur la collectivité. • Retarder l’apparition et/ou l’extension des résistances bactériennes. • Préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques. • Objectifs • Maîtrise des résistances bactériennes • Maîtrise des coûts • Indicateur de qualité • Certification (qualité des soins et gestion des risques)

8. Mauvais diagnostic • Méconnaissance des recommandations • Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique • Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques • Sévérité perçue de la maladie + + - - • Éducation médicale • Utilisation des tests rapides de diagnostic • Facilitation à l’accès des recommandations • Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique • Éducation de la population • Régulation des remboursements • Régulation de la promotion à la population Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Demande du patient Prescription D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

9. De quoi parle on ? • 1 objectif principal • Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) • Diminution des coûts • Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste • Diminution des BMR • Pour le clinicien • Amélioration de la prise en charge du patient • Pour le patient • Guerir (et sortir) plus vite • Des objectifs secondaires • recoupements possibles

10. Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 Hôpital France « Ville »

11. Consommation ATB communautaire (ATC J01) 25 pays - 2006 * Greece, Cyprus, Lithuania, Bulgaria: total care, i.e. hospital and primary care combined. ** Spain: reimbursement data, which do not include over-the-counter sales without a prescription.

12. Baisse de consommation de macrolides & résistance du SGA en Finlande Consommation Resistance Seppala H. NEJM 1997; 337 : 441

13. Les antibiotiques, c’est pas automatique • Baisse de • Macrolides: - 32%. Pénicillines: - 25%. Céphalosporines: - 26% • Hausse de • Quinolones : + 14 %

14. Variations régionales des prescriptions d’antibiotiques (octobre-mars, données corrigées) Source : Assurance Maladie

15. Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en France 1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2007: ORP - E. Varon, L. Gutmann 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov 2001. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm 2Introduction du vaccin conjugué heptavalent (PCV7) Rapport d’activité 2008

16. ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe • Finlande: • Y compris conso en soins primaires et MdR • France: • Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g) • Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus • Après correction: • 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

17. Suivi de molécules hospitalières Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

18. Variations DPJ/DDJ en Europe From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504. Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

19. Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

20. Ville Coût des anti-infectieux en 2008 Hôpital AV = 1095 M€ ↑ AB = 843 M€ ↓ AF = 140 M€ ↑ Source: AFSSAPS, Nov 2009

21. Si tout va bienPourquoi des mesures ?

22. Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie • Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs • Plus on traite: • D’ infections virales • D’infections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison • Moins on a de taux d’échec • Mais on a le même nombre absolu • Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

23. Mais l’erreur à des conséquences…Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620(10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

24. Et, il y a moins de nouveaux antibiotiques

25. Stratégies Nationales de bon usage Sociétés savantes Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP

26. Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS • Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques • 1201 établissements • Au moins un type de recommandations: 66% • Dispensation nominative: 21% • Médecin référent pour la prescription ATB: 21% • Formation sur bon usage ATB: < 20% • Réévaluation systématisée: 10% • Suivi et évaluation rare

27. EU Conference on the Microbial Threat, Copenhagen September 1998 http://www.im.dk/publikationer/micro98/index.htm

28. Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine

30. Des initiatives européennes pour promouvoir un usage raisonné des antibiotiques • Strategies nationales (UK, Irlande, France, Norvège...) • Groupes nationaux, par ex. STRAMA (Suède), SWAB (NL) • Campagnes médiatiques (Belgique, France, UK...) • Recommandations officielles d'usage • Rapports nationaux : DANMAP (Danemark), SWEDRES (Suède), NORM (Norvège), NETHMAP (NL)

32. http://www.ua.ac.be/ESAC/

33. Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis - Université Paris-7 Denis Diderot Plan national d'action pour préserver l'efficacité des antibiotiques2001-2005, 2006-09

34. Plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques • Cinq sous-groupes chargés du pilotage des actions • I : Pratiques médicales et formation des professionnels • II : Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire • III : Communication professionnelle • IV : Système d’information, surveillance, recherche • V : Site web

35. « Plan Antibiotiques » • Campagne Assurance Maladie • Recommandations (AFSSAPS) • Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) • Données de suivi des consommations / ESAC • Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) • Tableaux de bord de la lutte contre les IN : • … consommation AB • Loi de santé publique (2004) • Site web (2005)

36. Campagne nationale de l’assurance maladie • Grand public • spots télévisés, chroniques radio, journaux • Médecins • TDR angine, formation • fiches thérapeutiques • entretiens confraternels • informations personnalisées de l’évolution des prescriptions • accord cadre mars 2006 : - 10% en 3 ans • accord de bon usage • Professionnels de la petite enfance, parents • informations, tables rondes • Patients • documentations

37. Plan Antibiotiques 2007-20011 • Maintien du soutien politique • Actions • Ville ET hôpital ET santé animale • Grand public ET professionnels • Adultes ET enfants • Antibiotiques : moins ET mieux • Suivi • Consommations ET résistances • National ET européen • Pathologies ET épidémiologie

38. Outils diagnostiques • Couverture vaccinale • Sensibilisation, mobilisation, actions = TOUS • Education, formation • Évaluation • Recherche • Gestion globale du risque infectieux • Intégration dans les projets européens

39. 4 groupes de travail Pratiques médicales et formation des professionnels (P. Choutet) Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire (P. Dellamonica) Communication professionnelle (R. Cohen) Système d’information, surveillance recherche (D. Guillemot) + site internet / comité de pilotage (S. Alfandari)

40. Principaux textes officiels • Recommandations « communes » • ANDEM (futur HAS) 1996/2008 • Mission Kouchner 2001 • Plan ATB 2001-2005 puis 2007-2011 • ComMed- ComATB: Surveillance, recommandations, évaluation • Prescription des antibiotiques: A adapter par chaque ComMed • Recommandations/ATB réservés/Référent/durée limitée.. • Règles d'utilisation: Curatif/prophylaxie/associations • Rôle des différents acteurs multiples • Information et formation • Médecin référent/équipe opérationelle • Circulaire 2002 • Référent antibiotique • Circulaire 2006 • Guide de suivi des consommations • Tableau de bord IN/score ICATB

41. Circulaire DHOS/DGS 272-02 • Commission des ATB • Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH • Médecin référent • Conseil sur demande (rôle de consultant): • choix et modalités de prescription • Intervient sur alertes • Pharmacie: dispensation de certains ATB • Laboratoire: hémocultures - LCR • Formations médecins et paramédicaux • Diffusion référentiels et consommations • Audits de pratique et recherche • Compétence: • De préférence DESC MIT • A défaut, DU ATB ou compétence reconnue • Désigné par Directeur sur proposition CME

42. Circulaire DHOS/DGS 272-02 • Priorité des actions • Recommandations locales actualisées au moins /3ans • Liste des ATB • AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. • Surveillance et évaluation • Autres volets • Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux • Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » • Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires • Mutualisation possible pour petits établissements • Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité

43. Les référents en 2005 (n=106) • Infectiologues 67: 63,2% dont • 55/106 (52%) DESC de MIT • 7 concours de PH de Maladies Infectieuses • 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses • 3 sans précisions (1 suisse). • Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées • 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux • 2 DU sur le VIH • 1 DU d’infections nosocomiales • 1 DEA d’agents antimicrobiens • 7 sans précision (dont 1 sans référent) • Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) • 7 biologie • 5 médecine interne • 3 réanimation • 2 pneumologie • 2 hygiène • 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie Alfandari, MMI 2006

44. Le suivi des consommations • Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin • Recueil standardisé (facultatif) • Objectif • Suivi dans un établissement • Recherche d’explications si outlier • (peut être) benchmarking • Données aussi demandées: • ICATB • CRAM (accord cadre)

45. Surveillance

46. Le suivi des consommations Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

47. Consommation glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

48. Attention aux interprétations simplistes • Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne • Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

49. L’ICATB dans le tableau de bord des IN

50. Site ATB Ministère