ENDOMETRİOMALARDA LAPAROSKOPİK CERRAHİ 5 ARALIK 2009-ADANA

1. ENDOMETRİOMALARDA LAPAROSKOPİK CERRAHİ5 ARALIK 2009-ADANA Prof. Dr. Ali Ulvi HAKVERDİ Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum AD - HATAY

2. KLİNİK PREZENTASYON • Pelvik Ağrı • İnfertilite • Pelvik Kitle

3. FİZİK MUAYENE BULGULARI • Uterosakral ligamentte veya cul-de-sac’ta mens. öncesi hassas nodüller • cul-de-sac veya rektovajinal septumda nodül bulunmadan ağrı • Uterin veya adneksiyal fiksasyon veya adneksiyal kitle

4. TANI • Endometriomanın ve İmplantların direk vizualizasyonu - L/S • Endometriomaların radyolojik vizualizasyonu - MR (3 mm implantlara kadar) - Ultrason • Biokimyasal markırlar - Ca-125

5. Endometrioma Tedavisi • L/S Eksizyon (Kistektomi) • L/S veya US Aspirasyon: Rekürrens ↑ • Medikal : Volum redüksiyonu ? Hart R et al, Cochrane Review: Human Reproduction 2005.

6. Medikal tedavi mi? Cerrahi mi? • Semptomlarından bağımsız olarak cerrahi tedavi en çok tercih edilen yötemdir. Çünkü medikal tedavi tek başına yetersizdir. Jones and Sutton, 2000. • Endometriomanın malign tranformasyonu riski yadsınamaz. Nishida 2000. • ESHRE rehberi 3 cm’ den büyük endometriomaların histolojik olarak değerlendirilmelerini önermektedir. Kennedy, 2005

7. USG ile yönlendirilmiş aspirasyon tedavisi Başarısız IVF geçirmiş endometriomalı hastalarda TV-USG ile aspirasyon sonrası oosit kaydı ve embriyo düzeylerinde belirgin iyileşme bildirmişlerdir. Dicker, 1991 • IVF öncesi endometrioma tedavisi uygulanan 3 grup hastada fertilizasyon oranları: Aspirasyon %67, laparoskopi-laparatomi %57 ve tedavi almayanlarda %56. Suganuma, 2002 • ICSI öncesi endometriomada, aspirasyon uygulanan ve tedavi almayan iki grup oluşturulmuştur. Oosit kaydı, fertilizasyon ve gebelik oranları benzer bulunmuştur. Pabucco, 2004

8. Laparoskopi Endometrioma tedavisinde laparoskopi altın standarttır • Endometrioma <3cm medikal • Endometrioma >3cm laparoskopik cerrahi

9. Laparoskopi Endometriomanın kistektomi ile çıkarılmasının, fenestrasyonla drenaj ve ablasyo yöntemine göre üstünlükleri belirtilmiştir. Bunlar; • Endometrioma rekürrens oranları • Semptomlarının rekürrens oranları • Spontan gebelik oranları Isaacs JD Jr, J Assist Reprod Genet 1997

10. Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur?

11. Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur? • Cerrahi sonrası ovulasyon oranı %16.9 • Bu oran cerrahi öncesi orandan (%34.4) belirgin düşüktü. • 28 hastanın 15’inde <4cm ‘den küçük endometrioma, bunların cerrahi sonrası ovülasyon oranları %19.8, cerrahi öncesi oranlarına göre (%41) belirgin düşüktü.(P=0.010) • ≥4 cm’den büyük endometrioma 13 hastada ise cerrahi sonrası ovülasyon oranı %13.5, cerrahi öncesi %26.8 (P=0.330)

12. Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur? • Cerrahi sonrası 28 hastadan 14’ü(%50) IVF uygulanmadan gebe kaldı.(3.9 yıl) • 12’si planlanmış koit ile, 2’si İUİ ile. • Sadece 2 gebelik opere olan taraftan ovülasyonla oldu. • Cerrahi sonrası 190 ovulatuvar siklusta 156’sı ve 14 gebelikten 12’si sağlam overden gerçekleşti • 34 ovülasyon siklusu opere overlerden gerçekleşti ve 2 gebelik bu ovülasyonlarla oluştu.

13. Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur? • Bu çalışma sonucunda endometrioma ovülasyon sıklığını azaltmaktadır • Fakat laparoskopik kistektomi over rezervinde düşmeye yol açarken, bu dezavantajlarına karşın L/S uygulananlarda ovülasyon başına düşen gebelik oranları %8.

14. L/S kistektomi sonrası rekürrens?

15. L/S kistektomi sonrası rekürrens? • Toplam rekürrens oranı %30.4 (2 yıl).(224 olgu). • Preop-medikal tedavi alanlarda rekürrens oranı %38.2,medikal tedavi almayanlarda bu oran %25.5’dir. • Kist çapı ile rekürrens doğru orantılıdır. Cerrahi sonrası gebelik, rekürrens oranlarını düşürmektedir. Gebe kalanlarda %12.8, gebe kalmayanlarda %34.1 rekürrens oranı bulunmuştur.

16. Endometrioma ve Ovaryan Yanıt Azalması Endometrioma • Mekanik • Perikistik ovaryan kortekste follikül azalması Cerrahi • Sağlıklı ovaryan korteksin istemsiz eksizyonu • Vaskülarizasyon hasarı • İnflamasyon ve skarlaşma Duru NK, J Reprod Med, 2007

17. Endometrioma - ART • Endometrioma eksizyonu yapılırsa over rezervi düşer mi ? • Endometrioma eksizyonu yapılmazsa IVF/ICSI prognozu etkilenir mi ?

18. Over rezervi ve endometrioma • IVF uygulanan, tedavi edilmemiş ile endometrioması cerrahi tedavi edilmiş infertil hastaların karşılaştırılmasında; opere edilen hastalarda, oosit kaydı, elde edilen embriyo sayısı ve gebelik oranları her iki grupta benzer bulunmuştur. Garcia-Velasco, 2004

19. Over rezervi ve endometrioma • Oosit kaydında ve elde edilen embriyo sayısında düşme izlenmezken, toplam gebelik oranları benzer bulunmuştur. Al-Azemi, 2000 • Pabuçcu çalışmasında,opere edilen olgularda kaydedilen oosit sayısında ve gebelik oranlarında düşme izlemiştir. Pabuçcu, 2004

20. IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? 133 L/S ile kistektomi uygulanmış hasta ile 56 opere olmamış endometriomalı hastaların IVF–ICSI sonuçları karşılaştırılmış • Oosit kaydı sayısı(10.8 ± 0.6 ve 11.8 ± 0.9) • Embriyo sayısı (6.0 ± 0.4 ve 6.4 ± 0.6) • Gebelik oranları (25% ve 23%) Çok benzer bulunmuş Garcia-Velasco 2004

21. 20 hastadan oluşan (30 siklus) opere olmamış endometriomalılarla, 36 hasta (62 siklus) opere olmuş hastaların IVF-ICS sırasında ovaryal stimulasyona verdikleri yanıt karşılaştırılmış ve opere olmamış hastaların daha iyi yanıt verdiği bulunmuştur. Suganuma 2002

22. IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? • Başka bir çalışmada IVF sırasında opere olmamış endometriomalı hastalarda daha fazla emriyo ve daha iyi gebelik oranları sağlanmıştır. Tinkanen and Kujansuu, 2000

23. IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? • Tüm bu sonuçlar ışığında IVF-ICSI için hazırlanan asemptomatik endometriomalı hastalarda cerrahinin yarar sağlamadığı görülmüştür.

24. Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? 3 cm. den küçük endometriomaların yalnız başlarına fertiliteyi etkiledikleri düşünülmez. Bunlar opere edilmemelidir. Bunların ultrasonografik takipleri yeterlidir ve IVF başarısını etkilemezler. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

25. Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? Rekürrens göstermiş endometriomalar IVF öncesi opere edilmemelidir. Over rezervini azaltabilir. Opere edilmeyen endometriomaların varlığı beklenen IVF başarısını azaltmaz. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

26. Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? Ovulasyon induksiyonu sırasında tespit edilmiş bir endometrioma hiçbir tedavi gerektirmez. USG eşliğinde yapılacak bir endometrioma aspirasyonunun getirebileceği yararlar henüz kanıtlanmamıştır. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

27. IVF Planlanan Endometriomalı Hastalarda Endometriomanın Çıkarılıp Çıkarılmamasında Kararı Etkileyen Kriterler Garcia-Velasco JA and Somigliana E: Hum Reprod 2009.

28. Endometriomaların L/S ile tedavisini takiben gebelik oranları %23-67 arasında değişmektedir. Endometriomalı genç infertillerin ortalama %40-50’ si L/S cerrahi sonrası spontan olarak gebe kalabilmektedir.(24-36 ay). jones and Sutton 2000; Elsheikh 2003; Alborzi 2004; Somigliana 2006.

29. Kistektomi mi? Aspirasyon-Koagülasyon mu? • Postoperatif reprodüktif perfomans ve rekürrens riski açısından hangi laparoskopik tekniğin seçilmesi gerektiği konusunda hala bir fikir birliği yoktur.

30. Sonuç • L/S ile kistektomi ovülasyon sıklığını azaltan invazif bir tedavidir, fakat ovülasyon başına düşen gebelik oranlarını etkilemez. • L/S ile aspirasyon ve ablasyon over rezervini ve IVF’te over yanıtını değiştirmez ,fakat endometrioma rekürrens riski yüksektir. • Over rezervini korumak için ≥4 cm endometriomalı infertillere L/S ile kistektomi önerilirken, <4cm endometriomalı infertillerde yarar-zarar oranı dikkatlice değerlendirilmelidir.