問題分析與解決

1. 問題分析與解決 主講人：楊崇濤 日期：1/12/2005

2. 前言: 1.1.集體智慧: 「專家」敵不過「大家」。 1.2.系統思考與創造思考。 1.3.資訊自由交流。

3. 問題是什麼﹖ • 當「現狀」與「標準」產生差異時，即遇到了問題。

4. 問題的種類: 3.1.現狀導向型: 3.1.1.感覺型問題: 如: 不良品過多、 機器故障太高。 3.1.2.摸索型問題: 如: 存貨週轉率太低、 銷貨成本太高。

5. 問題的種類: 3.2.未來導向型: 3.2.1.目標型問題: 如: 如何降低不良率? 如何降低銷貨成本? 3.2.2.創意型問題: 如: 新產品開發、 國外市場開創。 3.2.3.新技巧型問題: 如: 自動化生產模式、 e 化管理。

6. 問題解決的形式: 4.1.邏輯性思考。 4.2.推理性思考。 4.3.系統性思考。 4.4.創造性思考。

7. 全面性的問題分析與解決的程序: 處 理 治 標 治 本 現象 問題 原因 決策 潛在問題

8. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.1.問題的描述: 5.1.1.1. 確認 5.1.1.2. 地點 5.1.1.3. 時間 5.1.1.4. 廣度

9. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.2.問題的檢討: 5.1.2.1. 問題的影響。 5.1.2.2. 現狀的掌握: 數據收集/查檢表

10. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.3.問題的發掘: 5.1.3.1. 腦力激盪法。 5.1.3.2. 系統圖。 5.1.3.3. 名目團體法。 5.1.3.4. K.J.法。 5.1.3.5. 面談法。 5.1.3.6. 查檢表。 5.1.3.7. 特性要因圖(魚骨圖)。

11. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.4.問題的確認: 5.1.4.1. 關連圖。 5.1.4.2. 現地觀察。

12. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.5.問題的界定: 5.1.5.1. 處置。 5.1.5.2. 治標。 5.1.5.3. 治本。

13. 5.1.現況分析-確定是否有發生問題。 5.1.6.改善目標訂定: 5.1.6.1. 時間限定。 5.1.6.2. 程度限定。

14. 5.2.問題分析(原因分析): • 簡單的問題且不需追究其原因者，可省略本步驟。 5.2.1.比較在什麼狀況下會發生/在什麼狀況下 不會發生之間的差異。 5.2.2.經常發生或數據性的問題可採用下述方法: 5.2.2.1. 魚骨圖。 5.2.2.2. 查檢表。 5.2.2.3. 柏拉圖。

15. 5.2.問題分析(原因分析): 5.2.3.偶發性或非數據性的問題可採用 下述方法: 5.2.3.1. 魚骨圖。 5.2.3.2. 3why’s 或5why’s。 5.2.3.3. 系統圖。

16. 5.3.對策分析: (解決問題) 5.3.1.認清決策目標: 目標導向而非方案導向5.3.2.考量決策限制: 5.3.2.1. 資金(Money)。 5.3.2.2. 人力(Manpower)。 5.3.2.3. 機器(Machine)。 5.3.2.4. 材料(Material)。 5.3.2.5. 方法(Method)。 5.3.2.6. 士氣(Morale)。

17. 5.3.對策分析: (解決問題) 5.3.3.進行決策評估: 5.3.3.1.直覺判斷。 5.3.3.2.數據性決策:決策樹 5.3.3.3.非數據性決策:多數表決法 達飛法 決策矩陣法

18. 5.3.對策分析: (解決問題) 5.3.4.決策風險評估: 考慮選擇方案的不利後果，來作 一個平衡的選擇，找出風險最小 的方案。

19. 5.4.再發防止: 找出一個方案來消彌已經存在的風險。 5.4.1.潛在問題發掘: 5.4.1.1. 名目團體法。 5.4.1.2. 腦力激盪法。 5.4.1.3. 面談法。

20. 5.4.再發防止: 找出一個方案來消彌已經存在的風險。 5.4.2.潛在問題原因分析: 系統圖法

21. 5.4.再發防止: 找出一個方案來消彌已經存在的風險。 5.4.3.預防對策: 5.4.3.1.缺陷樹圖(FTA, Failure Tree Analysis)。 5.4.3.2.故障模式效益分析(FMEA, Failure Made Effect Analysis)。 5.4.3.3.過程決定計劃圖法(PDCA)。 5.4.3.4.防呆法。 5.4.3.5.矩陣圖法。

22. 項目 一 二 三 時間 發生時 發生後 發生前 名稱 錯誤 檢討 計劃 人的能力 未知 已知 先知 階層別 基層人員 中層主管 高層主管 解決程度 局部解決 大部份解決 整體性解決 對策 治標 治本 預防 重點 資料作業 過程解決 全員參與 作法 DCAP CAPD PDCA 結論: • 以時間先後次序來看問題分析與解決的特性:

23. 案例： • 案例一： 台北捷運電扶梯於跨年夜發生歷年來最重大公安意外，根據的統計，台北捷運系統出事的原因分析，被歸為「捷運殺手」的電扶梯，佔總受傷人數原因的64%以上，光是因電扶梯而受傷的人，至今已超過800人。 試以問題分析與解決的步驟，替台北捷運公司找出治本之道。

24. 問題的描述： • 確認：有乘客跌倒，頭髮被電扶梯捲入，造 成頭皮剝落。 • 地點：捷運台北車站。 • 時間：94年1月1日清晨〈過年夜〉。 • 廣度：有五人跌倒受傷，最嚴重者為一名三 十歲婦人，頭皮剝落四十公分並送醫 急救縫合一百二十多針。

25. 問題的檢討： • 影響：捷運公司管理出現瑕疵，總經理七天 才認錯，形象大幅受損。消費者對捷 運之便捷產生信心危機。 • 現狀掌握：當天進出之監視錄影帶，及現場 目擊者乘客、受害人的說詞與 捷運公司台北站管理人員之解 釋。

26. 問題的界定： • 處置：受傷乘客送醫治療，嚴重者留醫院 觀察。 • 治標：關閉電扶梯，管制進站乘客人數，關 閉閘門。 • 治本：「大眾捷運特別安全防護需求措施」 和「標準作業程序」建立。

27. 問題分析一： • 為什麼在台北站發生？ 邏輯比較： 因台北站係板南線與淡水線的轉乘車站，人員進出眾多。 • 為什麼在跨年夜發生？ 邏輯比較： 因台北市當天有三場大型跨年晚會。

28. 問題分析一： • 台北大型活動常常舉辦，為什麼這一次會出問題？ 邏輯比較： 台北市政府有規定在大型活動前，捷運公司應提出疏散計劃。以往均有提，這一次事後才提出。 • 當天乘客數量眾多，為何未啟動「人潮管制」機制？ 邏輯比較： 捷運公司稱人潮未達管制機制標準。

29. 問題分析一： • 監視錄影帶為何未監視人潮及看到有人跌倒受傷？ 邏輯比較： 錄影機未拍到。〈錄影有死角〉 • 事情發生後，為何未向主管機關〈台北市政府〉第一時間通報？ 邏輯比較： 依規定有三人以上受傷，即應通報，但捷運公司人員未掌握現場情況，且有隱匿之嫌。

30. 問題分析二： • 乘客人潮眾多，有「人潮管制」機制，但無「人潮管制」標準。 • 有要求捷運公司於大型活動前提出疏散計劃，但這一次卻疏漏了。 • 有監視錄影帶，但未普及，故無法看到所有地區。 • 捷運公司對重大事故得通報有一套標準程序，但因對問題的廣度〈5人受傷〉未掌握，故未及時通報台北市政府。

31. 對策分析： 缺失： • 總經理督導不周。 • 比對錄影帶，當時電扶梯的確擁擠。 • 捷運公司執行整體業務有疏失。 • 資訊查證不夠明確。 對策： • 儘速訂定人潮管制、疏散計劃及緊急應變措施。 • 研究如何提升電扶梯安全性及緊急停機按鈕加裝明顯標示。 • 添置必要錄影裝備，消彌監視死角。 • 訓練所屬人員落實各項措施及危機處理能力。

32. 案例： • 案例二： 農曆春節即將來臨，這段假期每年高速公路都會出現擁擠的車潮，儘管二高已全面通車，這種現象依然故我。 試以問題分析與解決的步驟，替高速公路局找出解決之道。

33. Q&A: