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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris. Physiopathologie. 2 types de thrombus Fibrin sleeve Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales.

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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

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  1. Infections liées aux cathéters:Relation Thrombose et infection Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris

  2. Physiopathologie • 2 types de thrombus • Fibrin sleeve • Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales

  3. Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l’infection • Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion • Favorise l’adhérence des Staphylococcus et Candida spp Coagulase/ S. aureus, C alb. 

  4. Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose tPA TF TM ATIII PN TF TF TF TF APC TFPI Thrombi Fibrinolyse Antifibrinolyse Fibrine PAI-1 XII Cytokines PGI2 Endothélium Thrombine Plaquettes P-s LPS MF *** Elastase Cytokines C5a Xa Coagulation Anticoagulation

  5. ThrombophlébitesAndes – Am J Med 1998; 105:446 Examen direct ponction veine axillaire thrombosée

  6. Septic thrombus (torulopsis glabrata)Gressianu et al – ICM 2002; 28:379 Vegetation RA CVC VCS

  7. Thrombophlébites périphériquesTagalakis Am J Med 2002; 113: 146 Facteurs de risque: Liés au patients capital veineux Site de pose Sexe Maladies sous jacente Maladie thrombogène Autres Expérience opérateur Insertion aux urgences Changement pansement/24h Liés au KT: Durée Type de KT Diamètre Solution perfusée Colonisation du KT Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki) 50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une thrombophlébite Septicémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon

  8. Thrombose sur CVC et facteur V LiedenFijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267 • 277 allogreffes/ CVC sous clavier Thrombose clinique avec confirmation echo 6 240 7 24 OR: 7.7 (3.3- 17.9)

  9. PICCs: thrombosesAllen AW et al JVIR 2000; 11:1309 Thrombose à J1 Thromboses post-PICCS (céphalique, basilique)

  10. Emplacement du cathéter et thromboses Harker CP et al - RSNA 1998

  11. PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses Kearns PJ et al - JPEN 1996 Extremité periphérique vs extrémité centrale PHASE I: Observationnelle (72 Pts) Thrombose: 61% vs 16% p<0.05 PHASE II: Randomisée (n=39) Trombose (axillo-innominée): 60% Thombose (VCS): 21% KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02 P<0.05

  12. Relation Thrombose-infection de KT Raad - JAMA 1994; 271:1014 • Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer) • Amas de fibrine sur tous les CVC. • 10 CVC (µe-)  10 cocci adhérents aux filaments de fibrines • Relation thrombus mural - infection • Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4% veines controlatérales) • 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT • 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT

  13. Thrombose sur cathéter Timsit et al Chest 1998; 114: 207 265 patients/ 208 doppler cave sup. Age 64 ± 15 ans IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1 Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours Thrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%. Facteurs de risque: KT jugulaires: 42 vs 10% (RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95) Anticoagulation curative: (RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99) Age > 64 ans: (RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19)

  14. Relationship between thrombosis and infection Timsit et al Chest 1998; 114: 207 Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.

  15. Fémorale ou sous clavière? • Randomisée, 8 centres • Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l ’ hémostase étaient exclus • 293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler • IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM • Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique, mécanique avec transfusion chir ou drainage • Durée de KT • SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  16. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) **<10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  17. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012 Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03 Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006 AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03 Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004 (**): <10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  18. Thrombose et infection (voie fémorale)Ghez et al – ICM 2000; 26: S248 • 249 KT fémoraux  130 doppler (109 pts) • Thrombose = 33 (26%) • Occlusif 18 Thrombose 3 30 Pas de Thrombose 8 89 CVC col CVC neg P=0.56

  19. Thrombose et infection (voie fémorale)Joynt et al – Chest 2000; 117: 178 • 128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine • Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%) • Pas de différence » en fn imprégnation Thrombose 1/1 11 Pas de Thrombose 8/2 104 CVC col/ ILC CVC neg P=0.62 (col)

  20. Thrombose sur KT • Perspective: • Relation thrombose  infection • Diminution du nombre de KT enlevés à tort • Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?

  21. Thrombophlébites périphériques: héparineRandolph AG et al – BMJ 1998; 975

  22. Héparine et Thrombose: CVC Randolph AG - Chest 1998;113:165-71 Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombus du KT: 0.66 [0.42-1.05] Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [0.23-0.78] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6] Héparine et bactériémies: 0.26 [0.07-1.03]

  23. Héparine et KT veineux centraux Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

  24. Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920 • Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant) • Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94) • Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours • May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)

  25. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 • Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion d’un amine polymérique puis attachement de l’héparine (Stabilité 4 Mois) • S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées • Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn • Rincage / caméra à scintillation • Diminution de l’adhérence dans le sérum salé, adhérence idem dans le plasma

  26. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 • Différence d’adhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus 81 52 Cpm

  27. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 Groupes Jug/SC Durée Med (min-max) Inflammation Infection locale Culture + (total) >15 cfu/ml CNS S. Aureus Autres HC+ HC et S. clinique Héparine N=13 3/10 8 (4-20) 4 0 4 1 3 0 2 0 0 Contrôle N=19 11/8 12 (4-51) 5 6 14 6 12 1 4 (3 Candida) 5 (4 jugulaires) 3 P 0.05* 0.08 0.03 0.02 0.05 55 CVC inclus (23 exclus)

  28. Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30 Double-blind randomized study Heparin HR= 0.11, P<10-4 Non Heparin

  29. Cathéters imprégnés et thrombosesHarter et al – Cancer 2002; 94: 245 • Randomisée: KT imprégnés d’Ag vs contrôle/ KT jugulaires Groupe Durée (m,SD) Sexe (%M/%F) CR infection (%) CR septicemie (%) Thrombose n(%) Contrôle N=113 13.3, 9 43/57 21.2 8.8 3 (2.5) Ag N=120 12.8, 8.3 39/61 10.2 5 1 (1) P 0.44 0.011

  30. Thrombose et infection THROMBOSE - multifactorielle Trauma Terrain Cathéter Infection? activité pro-coagulante rôle de la colonisation INFECTION

  31. Héparine / Anti-infectieux Héparine  diminue thrombose Niveau de preuve Héparine  diminue infection Diminution infection  Diminution thrombose

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