Behandlingsrefrakt re depresjoner hos eldre
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 31

Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre PowerPoint PPT Presentation


  • 70 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre. Geilokurset Mandag 11. mars 2013 Kl 9 40 til 10 10 Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad [email protected] Prevalens - depresjon hos eldre. Vanligste psykiatriske sykdom hos eldre

Download Presentation

Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Behandlingsrefrakt re depresjoner hos eldre

Behandlingsrefraktære depresjoner hos eldre

Geilokurset

Mandag 11. mars 2013

Kl 9 40 til 10 10

Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad

[email protected]


Prevalens depresjon hos eldre

Prevalens - depresjon hos eldre

  • Vanligste psykiatriske sykdom hos eldre

  • 3 % i generelle utvalg og 12 % i utvalg av geriatriske pasienter

  • 60 % responderer helt eller delvis på behandling

  • 40 % svarer ikke på adekvat behandling

  • Eldre selv mener at redusert forekomst av depresjon er det mest viktige for en vellykket alderdom

    Am J Psychiatry; 2013170:188-196.

    Alexopoulos at al 1996


Forskjellige kriterier for behandlingsrefrakt ritet

Forskjellige kriterier for behandlingsrefraktæritet

  • Ikke 50 % symptomreduksjon på en depresjonsskala sammenlignet med baseline 6 uker etter igangsatt behandling. Manglende respons

  • Ikke fall i MADRS og Ham-D under henholdsvis 12 og 16 poeng etter 12 ukers behandling. Manglende remisjon

  • Ikke remisjon etter to adekvate behandlingsforsøk

  • Pasienten oppnår ikke økt psykososialt funksjonsnivå, til tross for respons, etter behandling Koenig et al 1989


Forslag til definisjon av behandlingsrefrakt r depresjon

Forslag til definisjon av behandlingsrefraktær depresjon

  • En depresjon som ikke går i remisjon etter 8 -12 ukers behandling selv om det er forsøkt to adekvate behandlingsopplegg som følger evidensbaserte retningslinjer

    Greden et al 2011


Hva er respons remisjon og recovery

Hva er respons, remisjon og recovery

  • Respons er en klinisk signifikant symptom-reduksjon på mer enn 50 %; Depresjonen fortsatt tilstede, men i betydelig grad bleknet

  • Remisjon er fravær av symptomer i mindre enn 8 uker; Depresjonen er uten symptomer

  • Full tilfriskning er fravær av symptomer på depresjon i mer enn 8 uker

  • Tilbakefall er en depresjon som vender tilbake i respons eller remisjonsfasen

  • En ny affektiv episode debuterer etter at pasienten er i full tilfriskning

    Sachs et al. 2002


Sykehistorie

Sykehistorie

  • 68 år gammel kvinne med postpartum depresjon

  • Hun behandles for hypotyreose og hypertensjon

  • For 4 måneder siden søkte hun fastlegen på grunn av nedstemthet og lite initiativ. MADRS var 25 poeng

  • Hun fikk Cipramil tbl. 20 mg og samtaler

  • Etter 6 ukers behandling ikke noe bedre

  • Hun var nedstemt, initiativ - og gledesløs

  • Hun fortale følgende: Morgenen er verst. Jeg orker ikke gjøre husarbeid eller ha barnebarn på besøk. Orker ikke gå i klubb og går ikke ut å handler. Jeg har en klo som sitter i brystet mesteparten av dagen, og jeg klarer ikke konsentrere meg. Jeg har ikke lyst på mat og har bare lyst å legge meg ned å hvile. Jeg orker ikke dette en dag til. Jeg føler meg ussel og mislykket. MADRS 35 poeng.


Sykehistorie1

Sykehistorie

  • Hvordan utreder du henne?

  • Hva er de sannsynlige diagnoser?

  • Hvordan vurderer du faren for selvmord?

  • Hvordan vil du nå behandle henne?


Rsaker til behandlingsrefrakt r depresjon

Årsaker til behandlingsrefraktær depresjon

  • Medisinsk komorbiditet

  • Nevropsykiatrisk komorbiditet

  • Manglende etterlevelse av medikamentell behandling

  • Psykososiale faktorer

    Greden et al 2011


Symptomer som kan indikere en behandlingsrefrakt r depresjon

Symptomer som kan indikere en behandlingsrefraktær depresjon

  • Familiehistorie med vanskelige behandlbare depresjoner

  • Mange tidligere depressive episoder

  • Raske svingninger i stemningsleiet

  • Angst

  • Selvmordstanker og tidligere selvmordsforsøk

  • Alkohol- og legemiddelavhengighet

  • Manglende vilje til å akseptere og etterleve både psykososial og medikamentell behandling


Medisinske sykdommer hos eldre med behandlingsrefrakt re depresjoner

Medisinske sykdommer hos eldre med behandlingsrefraktære depresjoner

  • 80 % av eldre pasienter med depresjon har minst en indremedisinsk sykdom

  • 48 % har tre eller flere sykdommer

  • Pasienter med hjerneslag, koronar hjertesykdom, hjertesvikt har høyere depresjonsforekomst enn forventet

  • Depresjon er også en risikofaktor for utvikling av nye somatiske og psykiatriske sykdommer

  • Hypotyreose er meget vanlig hos eldre med depresjoner. Hypotyreose kan gi symptomer som apati og kognitive problemer

    Lacro og Jeste 1994


Hva er en vaskul r depresjon

Hva er en vaskulær depresjon?

  • Debut etter 65 år uten positiv familieanamnese

  • Forverring av tidligere affektiv lidelse etter 65 år

  • Vedvarende symptomer

  • Assosiasjon mellom depresjon og hypertensjon, hyperlipidemi og koronar hjertesykdom

  • Høy forekomst av depresjoner etter hjerneslag

  • Leukoaraosis. Småkarsykdom - små hvite prikker på MR som er assosiert med depresjon

  • Hvis disse lesjonene sitter subkortikalt er det dårligere prognose

    Alexopoulos et al 1997


Mr caput med hyperintense omr der i hvit substans

MR caput med hyperintense områder i hvit substans


Pasienter med vaskul r depresjon og eksekutiv dysfunksjon

Pasienter med vaskulær depresjon og eksekutiv dysfunksjon

Hvis deprimert med utfall på kognitiv screening:

  • Svekket respons på antidepressiv behandling

  • Det tar lengre tid før antidepressiva virker

  • Får oftere bivirkninger av antidepressiva

  • Dårligere funksjonell prognose

  • Økt risiko for nye tilbakefall

    Simpson et al 1997


Angst og behandlingsrefrakt r depresjon

Angst og behandlingsrefraktær depresjon

  • 50 % av eldre pasienter med depresjon har angst

  • Ofte er angsten subsyndromal, men kan også arte seg som generalisert angstlidelse eller panikkangstlidelse

  • Depresjoner med angst er forbundet med høyere fare for selvmord

  • Angst vil bidra til behandlings refraktæritet og dårligere prognose

    Lenze et al 2005


Angst og behandlingsrefrakt r depresjon1

Angst og behandlingsrefraktær depresjon

  • Somatiske symptomer er veldig vanlig ved angst

  • Deprimerte pasienter med angst er vare for signaler fra kroppen

  • Ofte mistolker de symptomer som skyldes angst som bivirkninger av antidepressiva

  • Dette fører ofte til autoseponering


Selvmord og behandlingsrefrakt r depresjon

Selvmord og behandlingsrefraktær depresjon

  • Forekomst av suicid er høyest hos eldre

  • Ta tak i aktuelle suicdale episode eller tanke

  • Reduser skyldfølelsen ved å si: Med de smertene du har er det ikke det minste rart….?

  • Når du i går fikk selvmordstanker- Hva skjedde? Hva skjedde så ?

  • Hvilke andre metoder har du for å ta livet ditt?

  • De stemmene du hører- hva sier de til deg?


Andre rsaker til manglende etterlevelse

Andre årsaker til manglende etterlevelse

  • De fleste eldre mener at depresjon er en medisinsk sykdom, men kun 50 % vil bruke antidepressiv medikasjon

  • Kan skyldes uvitenhet og stigma

  • Dess flere andre medikamenter de bruker dess mer uvillige er eldre til å bruke antidepressiv medikasjon

  • Kognitiv svikt er assosiert med manglende etterlevelse

  • Rusmiddelproblemer er assosiert med manglende etterlevelse ( Cooper et al 2005)

  • Personlighetsforstyrrelser er assosiert med dårligere etterlevelse ( Thase 1996)


Behandling av refrakt re depresjoner hos eldre

Behandling av refraktære depresjoner hos eldre

  • Hvis pasienten har komorbid angst vil jeg velge de antidepressive medikamentene med minst potensiale for bivirkninger som sertralin eller citalopram / escitalopram

  • Hvis pasienten bruker mange medikamenter vil jeg velge antidepressiva med færrest mulige interaksjoner som sertralin, citalopram/ escitalopram eller venlafaxin

  • Start med lave doser og øk dosen gradvis til adekavt dose som kan være like høy som hos yngre pasienter

  • Hvis begrenset respons etter 6 uker skift til et annet medikament – ikke skift bupropion hvis pasienten har komorbid angst

    Miller et al 2011


Behandling av refrakt re depresjoner hos eldre1

Behandling av refraktære depresjoner hos eldre

  • Hvis pasienten har partiell respons,men ikke går i remisjon kan man potensiere den antidpreesive behandlingen; legge til litium fra 0,3-0,5 mmol/L, legge bupropion til SSRI eller legge til antipsykotisk medikasjon

  • Vurder ECT- behandling

  • Husk unngå TCA ved Alzheimers sykdom, ved hjertekar sykdom, grønn stær og diabetes

  • Unngå buprpion ved epilepsi

  • Ved nyresvikt og KOLS bruk SSRI


Bivirkninger av antidepresiva

Bivirkninger av antidepresiva

  • SSRI – Redusert matlyst, kvalme, diare, svette, sikling, seksuell dysfunksjon, angst, apati, rastløshet, søvnvansker og manglende utskillelse av antidiuretisk hormon

  • SNRI – Kvalme, -svimmlehet, angst, søvnvansker, hypertensjon, munntørrhet og treg avføring

  • TCA – Sedasjon,munntørrhet, treg avføring, urinretensjon, synsforstyrrelser, tacycardi, forvirring, ortostatisk blodtrykksfall og arrytmi

  • Minaserin/ mirtazepin – Sedasjon, vektøkning og neutropeni

  • Bupropion – Epiletiske anfall, angst, agitasjon og rastløshet


Serotonin syndrom

Serotonin syndrom

  • Milde symptomer; tachycardi, svetting, utvidede pupiller og intermitternde tremor

  • Moderate symptomer; hypertensjon, hypertermi, tachycardi, klonus og hyperrefleksi

  • Alvorlige symptomer; alvorlig hypertensjon, delirium og sjokk


Hyponatremi

Hyponatremi

  • Na - nivå under 135 mmol/L

  • Na – nivå under 128 mmol/L gir kognitiv svikt

  • Na –nivå under 120 mmol/L kan gi forvirring, koma og død

  • Symptomer er; Slapphet, kvalme, apati og hodepine

  • Skyldes manglende utskillelse av ADH

  • Risikofaktor er eldre kvinne med hypertensjon som bruker antihypertensiva og diuretika


Hva med v r pasient og angst

Hva med vår pasient og angst?

  • Hun hadde vedvarende angstsymptomer og måtte bruke benzodiazepiner for å komme gjennom dagen

  • Så uttalt angst indikerer dårligere prognose både for depresjon og en mulig underliggende depresjon


Hva med pasientenog hypotyreose

Hva med pasientenog hypotyreose?

  • Hun hadde ikke tatt Levaxin tbl. 50 µg på flere uker

  • Fritt T4: 7,2 pmol/L og S-TSH 7,3 mU/L

  • S-kolesterol 8,1 mmol/L


Hva med v r pasient og vaskul re skader i hjernen

Hva med vår pasient og vaskulære skader i hjernen ?

  • Hun har hatt hypertoni i mange år

  • MR caput viset multiple områder med fokale hyperintense områder i hvit substans kalt leukoaraiosis og to lacunære infarkt

  • Hun hadde derfor vaskulære skader som kan bidra til behandlings refraktæritet


Arteriosclerose med lipohyalinose i liten blod re i basal gangliene

Arteriosclerose med lipohyalinose i liten blodåre i basal gangliene


Arteriosclerose

Arteriosclerose

  • Skader i små blodårer i hvit substans - skader i media

  • Etiologi; Hypertensjon

  • Komplikasjon; Lacunære infarkt og blødninger

  • MR caput viser hyperintense områder i hvit substans og lacunære infarkt


Hvordan ble hun behandlet

Hvordan ble hun behandlet?

  • Hun ble anbefalt ECT-behandling på grunn av høyt MARS skåre og lavt funksjonsnivå

  • Hun ønsket selv ECT og det var ingen kontraindikasjoner

  • Man trappet ned Citalopram og lot henne stå på Sobril tbl. 10 mg x 2

  • Hun fikk ECT 3 ganger ukentlig i alt 12 behandlinger

  • Hun fikk respons etter 6 behandlinger og gikk i remisjon etter 10 behandlinger

  • Hun ble innstilt på nortriptylin 75 mg x 1


Ect og depresjon

ECT og depresjon

  • Den mest effektive behandling ved refraktær depresjon med psykotiske symptom

  • ECT gir raskere respons – 2/3 i remisjon etter 3 uker

  • ECT virker fordi:

  • Hever krampeterskelen

  • Postictal og interictal inhibisjon i måneder etter en serie

  • Økt aktivitet av inhibitoriske nevrotransmittorer

  • Øker nivået av nevrotrofe faktorer

  • Kan nedregulere HPA-aksen


Hva med hennes videre etterlevelse

Hva med hennes videre etterlevelse?

  • Hun tok ikke Levaxin som avtalt mer enn 50 % av dagene

  • Mer enn 25 % av gangene tok hun ikke sin antihypertensive medikasjon

  • Hun hadde kognitiv svikt og forestillinger om at ikke noe ville hjelpe mot hennes depresjon

  • Hun slurvet med sin antidepressive medikasjon og uteble fra 50 % av samtale timene

  • Hun hadde manglende etterlevelse – et stort problem i alderspsykiatrien


Konklusjon

Konklusjon

  • Depresjon hos eldre er vanlig forekommende og kan behandles

  • Depresjon hos eldre er vanskeligere å behandle på grunn av medisinsk og psykiatrisk komorbiditet

  • Kroniske ischemiske forandringer er assosiert med depresjon og kan bidra til vaskulære depresjoner

  • Vaskulære depresjoner med kognitiv svikt har svekket respons på behandling og dårligere prognose

  • Start med lave doser antidepressiva og skift medikament ved manglende respons

  • Hvis fortsatt manglende respons kan man legge til litium eller antipsykotisk medikasjon eller prøve ECT


  • Login