Download
1 / 13
130 likes | 247 Views
Insurance Federation of Egypt. الاتحاد المصري للتأمين. اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية. رابعا : - اطراف منظومة التأمين الطبي. • المـــــــــــــــــــــؤمن : ويقصد به شركة التامين المصدرة لوثيقة التأمين الطبي .
E N D
Insurance Federation of Egypt الاتحاد المصري للتأمين اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية
رابعا : - اطراف منظومة التأمين الطبي •المـــــــــــــــــــــؤمن : ويقصد به شركة التامين المصدرة لوثيقة التأمين الطبي . • المــــــــــــــــؤمن له : صاحب العمل الصادرة بإسمه وثيقة التأمين الطبي . • المؤمـــــن عليـــــهم : موظفي وعمال صاحب العمل المستفيدين من التغطية التأمينية . • مدير الخدمة الطبية : ويقصد به شركة الرعاية الصحية التي تتولي إدارة البرنامج الطبي الوارد بالوثيقة المصدرة من المؤمن للمؤمن له . • مقدمي الخدمة الطبية : ويقصد بهم المرافق الطبية المختلفة التي تتولي تقديم الخدمة الطبية للمؤمن لهم مثل المستشفيات والاطباء ومعامل التحاليل ومراكز الاشعة والعلاج الطبيعي والصيدليات
خامسا : مشاكل سوق التأمين الطبي وجدول اعمال اللجنة قامت اللجنة بدراسة اهم المشاكل التي تواجه سوق التأمين الطبي في مصر وذلك بغرض حصر هذه المشاكل ومحاولة ايجاد حلول لها طبقا للاولويات التي يتفق عليها اعضاء اللجنة وكانت اهم هذه المشاكل : *عدم وجود صياغة موحدة لوثائق التأمين الطبي بسوق التأمين المصري . * عدم وجود قاعدة بيانات لعملاء التأمين الطبي ذوي النتائج السيئة . * ضرورة استحداث برامج تأمين طبي جديدة . * إعداد نموذج موحد للبيانات المقترح إدراجها بالكتاب الاحصائي السنوي لهيئة الرقابة المالية بفرع التأمين الطبي . * قانون شركات إدارة برامج الرعاية الصحية . * إعداد دراسة تحليلية لنتائج التأمين الطبي بسوق التأمين الطبي بمصر . * نشر الوعي التأميني الطبي . * ترتيبات اعادة التأمين الطبي
سادسا :انجازات اللجنة خلال دورة 2010 / 2011: • (1) توحيد صياغة وثيقة التأمين الطبي الجماعي:- • تنفيذاً لخطة عمل اللجنة من أهمية دراسة وتطوير وثائق التأمين الطبى بغرض إعداد صياغة مناسبة وتوحيد صياغة الوثائق المختلفة بالشركات من شروط واستثناءات. • وفى ضوء ما أسفر عنه الاطلاع على نماذج الوثائق المطبقة بالشركات وبعض نماذج الوثائق الواردة من الخارج وكتابPMI والدراسة المقارنة بين هذه الوثائق ...حيث تلاحظ وجود اختلاف كبير فى الشروط والاستثناءات وفى صياغة الوثائق المختلفة من شركة لأخرى . • وقد بدأت اللجنة بدراسة صياغة موحده لوثيقة التأمين الطبي الجماعي من حيث نطاق التغطية و الشروط العامة للوثيقة والاستثناءات والتعاريف وطلب التأمين ، وتم موافاة الشركات بمشروع الوثيقة و أنتهت اللجنه من دراسة ملاحظات شركات التأمين عليها وعرضها فى صورتها النهائية على المجلسين التنفيذيين وأعتمادها من هيئة الرقابة المالية كوثيقة إسترشادية لسوق التأمين الطبي في مصر.
(2) إعداد قاعدة بيانات لعملاء التأمين الطبي غير جيدي النتائج :- ازاء أهمية إعداد قاعدة بيانات عن عمليات التأمين الطبي المرفوضة التى ينتج عنها خسائر ضخمه فى مجال التأمين الطبى تتحملها الشركات ونشرها على موقع الاتحاد لاسترشاد الشركات بها بما يضمن تجنب الاكتتاب في مثل هذه العمليات أو علي الاقل الاكتتاب السليم والدقيق فيها مع الاحتفاظ بالسريه الكاملة لهذه البيانات. وقد قامت اللجنة بتعريف الحالات المرفوضة فى مجال التأمين الطبى على النحو التالـى :- "العملاء الذين يزيد معدل الخسائر لديهم عن 120 % وبصفة خاصة كبار العملاء الذين يزيد عدد المشتركين لديهم عن 1000 مشترك مع وجود سوء استخدام للتأمين بتنقلهم سنويا من شركة لأخرى بهدف عدم زيادة السعر مما يسبب خسائر كبيرة للشركات" وفى ضوء موافقة المجلسين التنفيذيين لتأمينات الحياة وتأمينات الممتلكات والمسئوليات على ما انتهت اليه اللجنة لضمان قيام كافة الشركات التى تمارس التأمين الطبى بموافاة الاتحاد بالبيان المطلوب ، وقيام بعض الشركات بموافاة الاتحاد ببعض الحالات ، فقد قام الاتحاد باعداد قاعدة البيانات المشار اليها بهذا الخصوص وادراجها علي الموقع الرسمي للأتحاد .
(3) أستحداث برامج تأمين طبي جديدة في ضوء المطبق عالميا :- • تنفيذا لخطة اللجنة من ضرورة من استحداث تغطيات جديدة فقد تدارست اللجنة إمكانيه استحداث برامج تأمين طبى جديدة فى ضوء المطبق عالميا حتى يمكن استرشاد سوق التأمين المصرى بها، حيث بدأت اللجنة بدراسة نوعين من التغطيات أو البرامج الطبية الجديدة وفقا لما يلى :- • **برنامج للمستشفيات ( In patient ) لتغطية العمليات الجراحية فقط وما تتطلبه من أشعات وتحاليل و أدوية وخلافه واللازمة للعملية الجراحية. • **برنامج المزايا النقدية (Cash benefits )ويقصد به صرف بدل نقدى فى حالة الوفاة بحادث او العجز الكلى المستديم كتغطية أضافية علي وثائق التأمين الطبى . • وقد بدأت اللجنة بدراسة نموذج وثيقة تأمين المستشفيات( عمليات جراحية ) وتحديد الإطار العام للتغطية وفقا لما يلـى • •التغطية : .. حيث يغطى هذا النموذج العمليات الجراحية فقط وما تتطلبه من أشعات وتحاليل وأدوية وخلافه اللازمة للعمليات الجراحية • • تقسيم العمليات : يمكن تقسيم العمليات إلى ما يلى :- • *العمليات البسيطة *عمليات ذات مهارة خاصة • *العمليات الصغرى *عمليات ذات طابع خــاص • * العمليات المتـوسطـة * عمليـات متقدمــة • * العمليات الكبــرى *عمليات بسعر خاص • على أن يتضمن جدول المزايا الخاص بهذا البرنامج السعـر وحدود التغطية ( الحد الأقصى للمبلغ الذى تتحمله الشركة ) لكل نوع من انواع العمليات وخاصة بالنسبة (للعمليات ذات المهارة الخاصة والعمليات ذات الطابع الخاص وذات الأسعار الخاصة) . • وقد انتهت اللجنة من دراسة شروط واستثناءات وتعاريف هذه الوثيقة وتم إرسالها للشركات للحصول على ملاحظاتهم وجاري الرد عليها تمهيدا للأنتهاء منها .
( 4 ) اعداد نموذج مناسب لفرع التأمين الطبى لطلب بيانات إحصائية من الهيئة:- • تدارست اللجنة كيفية إعداد نماذج بيانات إحصائية مناسبة لفرع التأمين الطبى حيث رأت أهمية تقسيم البيانات فى فرع التأمين الطبى فيما يتعلق بالتعويضات المسددة وتحت التسوية الى ما يلـى: • داخل المستشفياتIn patient • خارج المستشفياتOut patient • الأدوية : ( أمراض عادية / أمراض مزمنة / أمراض اخرى ) • ( مراكز اشعة - معامل التحاليل - اسنان - نظارات طبية وعدسات لاصقة - حمل وولادة- أخرى ) • كما رأت اللجنة أهمية تفصيل البيانات بهذا الشكل لاسترشاد الشركات بها عند التسعير.
( 5 ) مشروع قانون الرعاية الصحية الجديد وتأثيره على شركات التأمين:- • قامت اللجنه بدراسة مشروع قانون شركات الرعاية الصحية وتأثيره على قطاع التأمين الطبى فى ضوء المشروع الوارد للاتحاد من الهيئة سنه 2008 وتعديلاته سنه 2009 حيث رأت اللجنة ما يلــى :- • • ان المطبق فى الخارج على مستوى العالم أن تقوم شركات التأمين بممارسة التأمين الطبى بتحصيل الأقساط وإصدار الوثائق وتقوم شركات TPA الى جانب شركات التأمين بإدارة برامج العلاج الطبى . • • فيما يتعلق بشركات الHMO فهى منشآت مستحدثة ومازالت فى طور التجريب ولا توجد فى العالم إلا في بعض الدول لا يتجاوز عددها أصابع اليد الواحدة ويقتصر دورها وعملها في الوقت الحالى على المستشفيات فقط ومن ثم فانه ليس من المعقول تطبيقها في مصر الآن دون تجربة أو خبرة أو ضرورة ملحة لتطبيقها . • • مشروع القانون فى مجمله و بصفته قانون خاص بشركات الرعاية الصحية ألغى دور شركات التأمين تماما حيث أنه خلا من أى نص يشير إلي وجود تعاون أو تنسيق بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية بل أكد القانون على قيام شركات الرعاية الصحية بدور شركات التأمين ( حيث تقوم بتوفير خدمات الرعاية الصحية وتحصيل الاشتراكات الخاصة بها وتسوية التعويضات الناجمة عنها وفقا للعقود المبرمة فى هذا الشأن).
• إذا كانت شركات الرعاية الصحية غير قانعة أو راضية عن الدور الذي تقوم به الآن (وهو إدارة البرامج الطبية وهو الأساس الذى نشأت عليه هذه الكيانات) وترغب في القيام بدور شركات التأمين Risk Carrier فيجب أن تخضع لذات الضوابط الواردة بقانون الإشراف والرقابة على التأمين رقم 10 لسنة 1981 وتعديلاته الخاصة بشركات التأمين من ناحية توافر رأس مـال قـوى ( 60 مليون جنيه ) يتناسب مع الأخطار التى تتحملها وكذا تكون مخصصات فنية لمواجهة أية التزامات ولضمان حماية حقوق المؤمن عليهم او المستفيدين وكذا توفير ترتيبات إعادة تأمين مناسبةوهو مالا يتضمنه هذا القانون ..... وذلك تطبيقا لمبدأ تكافؤ الفرص فى المنافسة بين هذه الشركات وشركات التأمين. • • بشأن دراسة إجراء تعديل على القانون رقم 10 لسنة 1981 المنظم لعمل شركات التأمين بمنع ممارستها لنشاط التأمين الطبى إلا من خلال شركات الرعاية الصحية TPA فانه أمر مرفوض من قبل شركات التأمين حيث يجب أن تكون شركات TPA وسيط محايد للعمل فى إدارة برامج التأمين الطبى الى جانب شركات التأمين فكل طرف له دوره وتخصصه00 حيث يجب ان يترك لكل شركة تأمين إتخاذ القرار المناسب عن مدي حاجتها لمثل هذه الشركات من عدمه وفقا لظروفها الخاصة مع شركات التأمين ....كما أن إجبار شركات التأمين على استخدام هذه الشركات يؤدى الي زيادة تكلفة الخدمة الطبية مما يؤدى فى النهاية الى زيادة العبء(الأقساط ) على المؤمن عليهم . • • ما ورد حول تحديد رأس المال لشركات الرعاية الصحية بـ 5 مليون جنيه لشركات HMO و2 مليون جنيه لشركات TPA سوف يؤدى إلى دخول كيانات ضعيفة فى السوق وهو ما يترتب عليه سوء الخدمة المقدمة للمؤمن عليهم .
• ما ورد أنه جاري تأسيس اتحاد لشركات الرعاية يلغي أي دور متوقع لهيئة الرقابة المالية على هذه الشركات .. فانه يمكن بحث عمل شعبة لشركات الرعاية داخل الاتحاد المصرى للتأمين لبحث أية مشاكل خاصة بها . • • إن مشروع القانون فى حالة إقراره فى صورته الحالية سوف يؤدى الى الإضرار بصناعة التأمين فى مصر حيث انه من غير المستبعد إعداد مشروع قانون (على سبيل المثال لتنظيم عمل شركات الشحن والنقل ليكون ضمن أعمالها التأمين وإعداد ترتيبات إعادة التأمين للشحنات التى تقوم بنقلها لصالح الغير وكذا قيام معارض السيارات بنفس الدور) بدلا من شركات التأمين فى وقت تتجه فيه كافة الصناعات الى التخصص وتحديد الأدوار. • وقد قامت اللجنة بعرض الدراسة التى انتهت اليها على المجلسين التنفيذيين للحياة والممتلكات حيث تم الموافقه على رأى اللجنة.
دراسة كيفية تنمية الوعى التأمينى فيما يتعلق بفرع التأمين الطبى والرعاية الصحية تحقيقا لأهداف الاتحاد وخطة عمل اللجنة من العمل على دراسة أهم المشاكل المرتبطة بالوعى التأمينى فيما يتعلق بفرع التأمين الطبى والرعاية الصحية . فقد تناولت اللجنة مناقشة الموضوع من خلال استعراض المشاكل التى تواجه الشركات عند التعامل سواء مع العملاء أو مع مقدمى الخدمة وما يحدث من سوء فهم للتغطية الممنوحة للعميل أو سوء استغلال للتغطية . حيث أسفرت مناقشة السادة الأعضاء عن أهم هذه المشاكل يمكن بلورتها فى النقاط التالية : •أن العديد من المشتركين يعتبرون مبلغ التأمين حق مكتسب لهم لابد من استهلاكه خلال مدة التأمين... مما يترتب عليه سوء استخدامهم للعديد من الخدمات أو استخدام خدمات غير ضرورية مما يزيد من اجمالى التكلفة الطبية على مستوى الفرد والجماعة وهو ما يؤثر على استقرار السوق وزيادة أسعار التأمين الطبى من عام لآخر . • ضرورة التوعية للمشتركين الحاليين ، والمستقبليين بكيفية الاستفادة من الخدمات الطبية فى حالات الحاجة اليها فقط وبالتالى تؤدى الخدمة الطبية لمن يحتاج لها . • أهمية توعية المؤمن له قبل الاصدار والتعاقد بالتغطيات ، الاستثناءات الخاصة بوثيقة العلاج الطبى والحد الاقصى للتغطية والحدود الفرعية للمزايا المختلفة تفيعلا لمبدا منتهى حسن النية . الاهتمام بالتوعية التأمينية لمقدمى الخدمات الطبية بغرض الالتزام الكامل بشروط واشتراطات الوثيقة وترشيد التوصيف الطبي و بما لا يتعارض مع مصلحة المؤمن له او شركة التأمين.
•الاهتمام بالتوعية التأمينية في مجال التأمين الطبي بالنسبة لمنتجى ووسطاء التأمين وخاصة فيما يتعلق بالتغطيات ، والاستثناءات التى تغطيها الوثيقة حتى لا يسبب مشاكل للشركة أو المؤمن عليه أو المتعاقد بعد سريان الوثيقة. •الاهتمام برفع الوعى التأمينى لأصحاب الأعمال بأهمية توفير التغطية التأمينية الطبية للعاملين مما يعود بالإيجاب على مصلحة العمل وكفاءة الإنتاج . •ضرورة زيادة التوعية التأمينية للعاملين بمجال التأمين الطبي عن طريق الندوات والمؤتمرات وإتاحة كل جديد لهم فى مجال التأمين الطبي العالمي والمحلى. •العمل على ترغيب الفئات الرافضة والغير مهتمة بالتامين الطبى في الاشتراك في هذا النوع من التأمين عن طريق الحملات الاعلانية المكثفةباعتبار التأمين الصحى اولوية من الاولويات مما يؤدي في النهاية الى تحقق قانون الاعداد الكبيرة وما يترتب علية من انخفاض الاسعار وتحسين الخدمات المقدمة . • أهمية مشاركة اللجنة العامة للتدريب والتطوير و الوعى التأمينى بالاتحاد فى نشر الوعى التأمينى الصحي
