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FICHE D ’ INSCRIPTION «  ETOILE D ’ UN SOIR  » Nom : ……………………………… . Pr é nom : ………………………………

PHOTO. FICHE D ’ INSCRIPTION «  ETOILE D ’ UN SOIR  » Nom : ……………………………… . Pr é nom : ……………………………… Adresse : ………………………………………………… . Code Postal : …………… Ville : ………………………………… Date de naissance : ……………… Age : ……………… . E-mail : …………………………… .. T é l FIXE : …………………………………

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FICHE D ’ INSCRIPTION «  ETOILE D ’ UN SOIR  » Nom : ……………………………… . Pr é nom : ………………………………

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  1. PHOTO FICHE D’INSCRIPTION « ETOILE D’UN SOIR » Nom :………………………………. Prénom :……………………………… Adresse :…………………………………………………. Code Postal :…………… Ville :………………………………… Date de naissance :……………… Age :………………. E-mail :…………………………….. Tél FIXE :………………………………… Tél MOBILE :………………………………… Chanson n°1 Titre :………………………………………………………… Chanson n°2 Titre :………………………………………………………… Cocher toutes les cases, dater et signer Je m'engage à fournir des bandes sonores de bonne qualité (deux titres uniquement). J'ai bien pris connaissance du règlement et j'en accepte sans réserve les conditions. Je joins une copie de ma pièce d’identité Je joins une autorisation écrite de mes parents (pour les mineurs) Je joins le règlement de 15 euros pour l’inscription au concours Date : Signature :

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