Herzinsuffizienz

1. Herzinsuffizienz Tertial Innere I

2. Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz NYHA IV NYHA III NYHA II-III LV-Funktionsstörung ohne Herzinsuffizienz Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

3. Mortalität der HI Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001

4. Häufigkeit der Herzinsuffizienz McCollough et al., JACC 2002

5. Remodeling - Neurohumorale Hypothese • Adaptationsvorgänge • Fetales Programm • - Hypertrophie • Bindegewebs • vermehrung Primäre Noxe Kompensatorische Aktivierung des neurohumoralen Systems Herzinfarkt Myokarditis Apoptose Art. Hypertonie Vitien Progression

6. Remodeling and progressive LV-Dysfunction

8. EuroHeart Failure Survey: LVEF

9. Klinik der Herzinsuffizienz I Kompensierte Herzinsuffizienz: asymptomatisch oder Belastungsdyspnoe NYHA I-III Dekompensierte Herzinsuffizienz Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-output, NYHA IV) Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Leberkapselspannungsschmerz, Stauungsgastritis)

10. Klinik der Herzinsuffizienz II Cerebral: - Konzentrationsstörungen - Depressio Gastrointestinal – Stauungsgastritis Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel) Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz) Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium) Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Leistungsfähigkeit Kardiale Kachexie mit Muskelatrophie

11. CHF und Niere • Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion) • Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und des Flüssigkeitsstatus • Elektrolytentgleisung - Hyperkaliämie Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten) - hypoosmolare Hyponatriämie Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.

12. Erkrankung der Herzkranzgefäße Bluthochdruck Herzmuskelerkrankungen Erkrankungen der Herzklappen und angeborene Herzerkrankungen Rhythmusstörungen Drogen, Medikamente „high-output“ Herzinsuffizienz Perikarderkrankungen Primäre Rechtsherzinsuffizienz Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des Herzens - Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen, neuromuskulär, idiopathisch) - Hypertroph/obstruktiv - Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose) - Obliterativ - Mitral- und Aortenklappenerkrankungen - Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern; - Alkohol, Kokain - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin, Doxorubicin, Zidovudine) Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget Erkrankung Perikarditis konstriktiva, Perikarderguss Pulmonale Hypertonie, Trikuspidalklappeninsuffizienz Ursachen der Herzinsuffizienz Lip GYH et al. Br Med J 2000

13. Ätiologie Framingham- Studie* Männer Frauen Ischämisch 59 48 Nicht ischämisch 41 52 Arterielle Hypertonie 70 78 Herzklappen 22 31 Andere 7 7 * Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten Ursachen der Herzinsuffizienz in Framingham Studie Lip GYH et al. Br Med J 2000

14. Algorithmus für die Diagnose Herzinsuffizienz Suspected LV dysfunction because of signs Suspected Heart Failure because of symptoms and signs Normal Heart Failure unlikely Assess presence of cardiac disease by ECG, X-Ray or Natriuretic peptides (where available) Tests abnormal Imaging by Echocardiography (RNV or Angiography or MRI where available) Normal Heart Failure unlikely Tests abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors and type of cardiac dysfunction Additional diagnostic tests where appropriate (e.g. coronary angiography) Choose therapy ESC Guidelines Eur Heart J 2005

15. Screening der systolischenLV-Dysfunktion • Die mittlere Plasmakonzentration von NT-ANP und BNP war signifikant höher bei Teilnehmern mit systolischer Dysfunktion im Vergleich zu Teilnehmern normaler Systolischer Funktion (NT-ANP p<0.001; BNP p<0.001) McDonagh Lancet 1998

16. Differentialdiagnose Dyspnoe • Maisel et al N Engl J Med 2003 • 1586 Patienten aus der Notfallaufnahme mit der Diagnose Dyspnoe • BNP Sensitivität 86%, Spezifität 96%

17. NPs und PrognoseCHF chronic, symptomatic years Tsutamoto Circulation 1997

18. Variable BNP 60.83 <.0001 19.68 <.0001 NYHA functional class 35.03 <.0001 1.54 NS ANP 33.19 <.0001 3.38 NS NE 27.90 <.0001 0.005 NS PCWP 25.38 <.0001 8.62 .003 Mean pulmonary arterial pressure 24.31 <.0001 0.036 NS LVEF 15.81 <.0001 0.0001 NS Right atrial pressure 9.42 .002 0.33 NS Age 4.59 .032 0.26 NS cGMP 4.26 .039 0.34 NS Gender (female) 3.41 NS 0.45 NS Heart rate 3.24 NS 0.50 NS Cardiac index 1.30 NS 0.004 NS Mean arterial blood pressure 0.69 NS 3.58 NS CHF chronic, symptomatic Univariate Multivariate Tsutamoto Circulation 1997

19. Röntgen - Cor/Pulmo • Herz/Thoraxdurchmesser • Stauungszeichen • Ergüsse • Infiltrate ( Infekte sind häufig bei Lungenstauung – Aggravierung der Dyspnoe)

21. Echokardiographie • Linksventrikelfunktion (grobe Quantifizierung) • Rechtsventrikelfunktion • Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär oder sekundär ?) • Regionale Wandbewegungsstörungen (Hinweis auf KHK) • Ventrikeldurchmesser • Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur Entscheidung Kardioversion)

22. Echokardiographie Systolische Dysfunktion Normalbefund

23. Therapie-Ziele bei Herzinsuffizienz • Progression der Erkrankung • MorbiditätErhaltung oder Verbesserung der QOLVerhinderung von DekompensationenSpitalsaufnahmen vermeiden • Mortalität

24. HI-Kosten Drugs Home Health Care Physicians/other Professionals Hospital Nursing Home AHA heart and stroke statistical update 2005

25. Drug Councelling • Selbst-management bzgl. Diuretika • Nebenwirkungen erklären • Patientenbeteiligung erhöhen • Informieren:-nur allmähliche Verbesserung über Wochen- Titration notwendig unabh. von Verbesserung- Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I- vermeiden von NSAR (over the counter?)- akut Nitrate für akute Dyspnoe

26. ACE-Hemmer

27. ACE-Hemmer • First-line Therapie in jedem Stadium der HI • Ziel-Dosen entsprechend der landmark-trials • KI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-I

28. SOLVD Echocardiography Substudy35% EF, no recent MI (30days) mL ESV Greenberg et. Circulation 1995

29. ATLAS (Lisinopril)Tod oder CHF-Rehospitalisierung P<0.01

30. Welchen ACE-I in welcher Dosierung ? Drug Initiating dose Maintenance dose Captopril 6.25 mg 3x/d 25-50 mg 3x/d Enalapril 2.5 mg/d 10 mg 2x/d. Lisinopril 2.5 mg/d 5-20 mg/d Ramipril 1.25-2.5 mg/d 2.5-5 mg 2x/d Fosinopril 10 mg/d 20 mg/d ESC-Guidelines 2005

31. ACE-Hemmer Titration • Start low – go slow • RR syst. 90mmHgKrea <2,5 mg/dl • Ko von RR, Krea, E-Lyte:1-2 Wochen nach jeder Steigerungnach 3 Moalle 6 Monate

32. Diuretika

33. Diuretika • Keine kontroll., randomisierten Studien • Vermutlich keine Effekte auf Prognose • Rekompensation und Erhalt der Euvolämie • Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB) • Kein Ansprechen ->1) Dosis erhöhen2) Schleifendiuretikum 2x/d3) Schleifen- und Thiaziddiuret. kombinieren4) i.v.

34. Beta-Blocker

35. Betablocker • Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?) • Verbesserung der Mortalität und Morbidität • Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?) • Nicht jeder Betablocker gut • Additiv zu ACE-Hemmer (welches zuerst ?)

36. Beta-Blocker und Mortalität • CIBIS II:Bisoprolol -34% (RRR) • MERIT-HF:Metoprololsuccinat (CR/XL) –34% (RRR) • COPERNICUS:Carvedilol –35% (RRR) • SENIORS:Nebivolol –14% (RRR) • BEST:Bucindolol kein Effekt

37. 16 8 7 6 12 5 8 4 3 2 4 1 0 0 Carvedilol Dosis-Titrations Studie (MOCHA) LVEF Mortalität p<0.001  p<0.001  Mortalität (%)  * LVEF (EF Einheiten) ** ** Placebo 6.25 12.5 25 Placebo 6.25 12.5 25 Carvedilol (mg 2xtgl) Carvedilol (mg 2xtgl) Placebo (n=84); Carvedilol (n=261) Die Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 Monate Bristow et al (1996)

38. Time course of LVEF in CHF patients with ß-blockade Hall S et al; JACC 1995

39. Angiotensin-Rezeptor-Blocker

40. Angiotensinrezeptorblocker (ARB) • ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei Intoleranz • Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB äquivalent • Als additive Therapie zum ACE-Hemmer

41. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Nicht-ACE-Wege(z.B. Chymase) • Vasokonstriktion • Proliferation • Na-/ Wasserretention • Sympath. Aktivierung Angiotensinogen AT1 Angiotensin I Renin Angiotensin II ACE AT2 Aldosteron • Vasodilation • Antiproliferation(Kinine) Husten,Angioödem Vorteile? InaktiveFragmente Bradykinin

42. Anti-inflammatorische Wirkung ACE-I ARB ACE-I ARB IL6 hsCRP Schieffer JACC 2004

44. CHARM-added:cardiovasc. death or CHF-hospitalization -15%

45. ARBs for HF • Documented Effect on Morbidity/MortalityValsartan 320mg/dCandesartan 32mg/d • Also AvailableEprosartanLosartanIrbesartanTelmisartan ESC HF-Guidelines 2005

46. Aldosteron-Rezeptor-Blocker

47. Aldosteron ist schlecht für das Herz • Fibrose • Endotheliale Dysfunktion • Inflammation

48. Sham Vehicle Eplerenone Eplerenone and Remodeling(rats, 2weeks post MI) Enomoto et al. Heart 2005

49. Eplerenone and Remodeling Fibrose Hypertrophie Enomoto et al. Heart 2005

50. RALES-Trial Chronic heart failure NYHA III, IVACE-I + loop diureticLVEF <35% Mortality –30% Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717