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Association Gérontologique pour la Recherche et l ’ Enseignement en Etablissement d ’ Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - AGREE. 5 septembre 2013. Enjeux Fonction Rénale et poids. 1. OMEDIT. Structure d ’ appui, d ’ évaluation et d ’ expertise scientifique placée auprès de l ’ ARS

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Presentation Transcript

Association Gérontologique pour la Recherche et l’Enseignement en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - AGREE

5 septembre 2013

Enjeux Fonction Rénale et poids

1


Omedit
OMEDIT

  • Structure d’appui, d’évaluation et d’expertise scientifique placée auprès de l’ARS

  • Participe à la mise en œuvre de la Politique Régionale du Médicament

  • Expertise dans les domaines du Médicament, des Dispositifs Médicaux et Innovations thérapeutiques

  • Mutualise les documents, outils et les expériences du domaine thérapeutique

  • Travaille en lien avec les réseaux Qualité et l’ARLIN


OMEDIT Pays de la Loire

  • Gouvernance

    • Comité de Pilotage Régional

    • Assemblée Plénière

    • Unité opérationnelle de Coordination régionale (UCR)

    • Commissions thématiques et Observatoires dédiés

      • Observatoire des Antibiotiques

      • Observatoire dédié au Cancer B-PL

      • Sécurisation du circuit du médicament MCO et MS

      • Dispositifs Médicaux

      • Pharmaco-clinique du Sujet âgé


Commission pharmaco clinique du sujet ag
Commission Pharmaco clinique du Sujet Agé

  • Coordonnateur : Pr Berrut

  • Demande ARS fin 2011 :

    • Définir des priorités d’actions au sein des EHPAD relatives à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et à la prévention de l’insuffisance rénale

  • Proposition OMEDIT :

    • Réalisation d’un état des lieux en 2012 : Etude « Prévention de la iatrogénie en EHPAD des Pays de la Loire »

  • Partenaires : ARS, gérontopôle, réseaux Qualisanté et Medqual.


Etude « Prévention de la iatrogénie en EHPAD des Pays de la Loire »

  • Population :

    • Résidents de 75 ans et plus : 1366 inclus

  • Périmètre :

    • EHPAD volontaires en PdL : 80 participants (576 EHPAD)

  • Thèmes :

    • Données socio-démographiques :

      • Sexe, âge, poids, IMC, clairance, pression artérielle

    • Comorbidités

    • Médicaments :

      • Nombre de lignes de prescriptions, nombre de prescripteurs

      • AVK, Anticholinergiques, AINS, Antibiotiques


Plan d la Loire »’actions EHPAD

  • Plan d’actions développé par l’OMEDIT

    • Qualité de l’Administration

    • Fonction rénale et poids

  • Outils de sensibilisation

  • à l’attention des IDE, AS, Aide de vie, Médecins généralistes, médecins coordonnateurs


Résultats de l la Loire »’étude

Résultats très satisfaisants dans l’ensemble MAIS grande hétérogénéité entre EHPAD :


Evaluation de la fonction rénale la Loire »

Prévalence IRCT en EHPAD :

Résultats enquête :

Données centres de dialyse :

30% des Patients en IRCTde 75 ans et plus résident en EHPAD

15% des Patients des centres de dialyse de plus de 75 ans résident en EHPAD


Focus sur les populations de résidents IRC terminale et sévère

  • Indice de Masse Corporelle

70% des résidents en IRC terminale présentent une surcharge pondérale

52% des résidents sont en surpoids : bon pronostic !


Focus sur les populations de résidents IRC terminale et sévère

  • Délai de mesure de la Clairance à la créatinine

Données comparables entre les populations


Evaluation de l am lioration de la tra abilit des donn es poids et clairance en ehpad

Evaluation de l sévère’amélioration de la traçabilité des données poids et clairance en EHPAD

  • Réseau QualiSanté:

  • Dr Maria Soledad NOBOA

  • Anne CHAMPY

  • OMEDIT:

  • Elise ROCHAIS

  • François Rondeau


Objectifs
Objectifs sévère

Sensibiliser les professionnels de santé sur l’importance de la traçabilité des données poids et clairance dans l’amélioration de la prise en charge des patients atteints d’une IRC

Améliorer la traçabilité des données poids et clairance dans le dossier patient des résidents des EHPAD volontaires de la région Pays de Loire


M thodologie
Méthodologie sévère

Type d’étude

Etude quasi expérimentale avant – après

Périmètre

EHPAD volontaires de la région PDL

Population

Tous les résidents des EHPAD volontaires admis dans l’EHPAD au moins 1 an avant la mesure.

Critères de jugement:

% de dossiers patient dans lesquels on retrouve :

Au moins une mesure de la créatinine dans l’année

Au moins (une mesure de la créatinine + poids) dans l’année

Au moins (une mesure de la clairance) dans l’année

Résultat ajusté sur des données filtres: taille de l’établissement, présence d’un médecin co…


Calendrier
Calendrier sévère

Appel à candidature: Mai à Août 2013

1ère mesure: Septembre et octobre 2013

Période de sensibilisation: Mise en place des outils : nov./ déc. 2013

2ème mesure: Septembre/octobre 2014

3ème mesure: Septembre/octobre 2015 ? (durée étude 3 ans)


Enjeux Fonction rénale et Poids sévère

  • Outil de formation :

  • Diaporama de formation sur les enjeux fonction rénale et poids à l’attention des médecins traitants, avec recommandation d’une méthode de calcul de la clairance de la créatinine :

    • En 2013, via les médecins coordonnateurs des EHPAD à relayer au cours d’une commission gériatrique

    • En 2014, via un programme de Développement Professionnel Continu (DPC)


Cockcroft ou mdrd

Outil de formation : sévère

COCKCROFT ou MDRD

Propositions pour une pratique gériatrique quotidienne

Pr Gilles BERRUT – Dr Vincent Ould Aoudia


Generalites
GENERALITES sévère

La fonction rénale peut être évaluée par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG)

Le DFG est le volume de plasma passant à travers les parois capillaires des glomérules par unité de temps

Son déterminant principal est la pression intra-glomérulaire, elle-même dépendante de la pression artérielle ainsi que des résistances de l’artériole afférente et efférente


Le marqueur ideal
LE MARQUEUR IDEAL sévère

Ce serait une substance endogène

complètement filtrée par le glomérule

sans aucune réabsorption ni sécrétion par les tubules

mesurée dans le sérum (pas de dosage urinaire nécessaire)

avec une concentration sérique indépendante

de l’âge, du sexe, de l’ethnie

de la masse musculaire, de la taille

du régime alimentaire, des pathologies associées

de la présence de médicaments, d’une hémolyse…

avec des performances analytiques idéales en qualité

(exactitude, précision, automatisation,coût)


La creatinine
LA CREATININE sévère

On apprécie la fonction rénale à partir du dosage sérique de la créatinine

normale : 50 à 115 µmol/l (5 à 13 mg/l)

Imprécision en gériatrie car

production est influencée par le poids

diminue si masse musculaire faible

(sujet âgé, anorexie, dénutrition, hypercatabolisme)

augmente si masse musculaire importante

(obésité, « jeune-vieux » sportif)

interaction de la mesure sérique avec

prise des repas, pullulation des entérobactéries

glycémie, acide urique, bilirubine

céphalosporines, sulfamides, L-dopa…


Les tests utilises
LES TESTS UTILISES sévère

Des mesures de références

clearance de l’inuline, clearance de la créatinine

clearance au iothalamate-I*, EDTA-Cr*, DTPA-Tc*

difficiles à mettre en œuvre, coûteuses

peu accessibles en routine

Des mesures estimées par des formules basées sur le dosage de la créatinine sérique

Cockcroft-Gault et Cockcroft corrigé

MDRD de Levey, MDRD simplifié

insuffisamment fiables, interférences analytiques

facteurs patient-dépendants


Clearance calculee selon la formule de cockcroft et gault
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule de Cockcroft et Gault

Clairance de la créatinine

= ( 140 – âge ) x poids en kg

7,2 x créatinine en mg/l

= ( 140 - âge ) x poids en kg

0,814 x créatinine en μmol/l

pour une femme, multiplier le résultat par 85 %

COCKCROFT DW., GAULT MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine

Nephron 1976 ; 16 : 31-41

Club Scientifique de Gériatrie 19-03-2013


Clearance calculee selon la formule de cockcroft et gault1
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule de Cockcroft et Gault

Des critiques :

approximation qui sous-estime de 15 à 20 % le DFG

pas de validation aux âges extrêmes ou valeurs basses de la créatinine

pas de validation si très petits poids ou syndrome œdémateux(insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique)

erronée si variation rapide de la créatinine

(insuffisance rénale aiguë)


Clearance calculee selon la formule de cockcroft et gault2
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule de Cockcroft et Gault

Des avantages :

approximation qui sous-estime de 15 à 20 % le DFG

en pratique clinique, méthode la plus connue et la plus simple, suffisante dans les situations standards

permettrait une meilleure estimation chez la femme

et si BMI < 30

plus précise si on tient compte de la surface corporell


Clearance corrigee
CLEARANCE CORRIGEE sévère

Il faut tenir compte de la surface corporelle

surface = ²poids en kg x taille en cm

3600

Clairance corrigée selon la surface corporelle

clearance = clearance calculée x 1,73

surface corporelle


Clearance calculee selon la formule du mdrd
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule du MDRD

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

tient compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie, de l’urée,

de la créatinine, de l’albumine

DFG = 170 x (créatinine mg/dl)0,999 x (âge)0,176

x (urée mg/dl)0,17176 x (albumine g/dl)0,318

(femme x 0,762) (race noire x 1,18)

formule intégrée dans un calculateur

LEVEY AS., BOSCH JP. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine : a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group

Ann Intern Med 1999 ; 130 : 461-70


Clearance calculee selon la formule du mdrd1
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule du MDRD

Une formule MDRD simplifiée

tient compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie et de la créatinine

DFG = 186 x (créatinine mg/dl)1,154 x (âge)0,203

(femme x 0,762) (race noire x 1,21)

formule intégrée dans un calculateur

LEVEY AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine

J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 155-162


Clearance calculee selon la formule du mdrd2
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule du MDRD

Des critiques :

le MDRD surestime le DFG de 3 ml/min/1,73m/décade

il faut disposer du calculateur car la formule est trop complexe

les ethnies en Europe ne sont pas superposables à celles des Etats-Unis


Clearance calculee selon la formule du mdrd3
CLEARANCE CALCULEE sévèreselon la formule du MDRD

Des avantages :

le MDRD serait plus juste que le Cockcroft chez les hommes, les sujets diabétiques et les sujets obèses et en cas d’insuffisance rénale aiguë

la formule simplifiée ne nécessite pas de disposer du poids

le calculateur facilite l’estimation et est rapide d’utilisation


En conclusion
EN CONCLUSION sévère

Selon les recommandations de la HAS (ANAES)et le travail de Schaeffner :

pour estimer la fonction rénale les deux formules, Cockcroft et MDRD, sont possibles

en pratique clinique, la formule de Cockcroft reste la méthode de choix du fait de sa simplicité et de sa meilleure corrélation à la mesure du DFG si on utilise le Cockcroft corrigé

Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. ANAES Septembre 2002

E.S. SCHAEFFNER et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med. 2012 ; 157 : 471-481


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