Screening – fremtidige udfordringer inden for tarmkræft

1. 6. marts 2014 Screening – fremtidige udfordringer inden fortarmkræft Knud Thygesen Lene H. Iversen Ledende overlæge Overlæge, dr.med., PhD Kirurgisk afdeling P Næstformand for DCCG Århus Universitetshospital Kirurgisk afdeling P Århus Universitetshospital

2. Tarmkræft Tredjehyppigste kræftform Incidens: >4.000 / år <50 år: 5 % 50-74 år: 55 % ≥75 år: 40 % Stadie I Stadie II 14 % 29 % Stadie III Stadie IV 23 % 26 % DCCG årsrapport 2012 Billeder fra Kræftens Bekæmpelses pjece om tarmkræft

3. Tarmkræft Overlevelse DCCG data 2007 + 2008

4. Tarmkræft Præsentation / debut Akut operation 13 % • Ileus – obstruktion - tarmslyng • Perforation • Ældre •  komorbide • Mere fremskreden stadie •  opereres af specialist (69 % vs. 95 %) •  30 dages mortalitet (17 % vs. 2.8 %) •  5 års overlevelse (næsten halveret i forhold til elektiv)

5. Tarmkræftscreening Formålet med screening for tarmkræft er dels at nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tyk- og endetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft Start 3. marts 2014 Invitation af 50-74 årige til iFOBT hvert andet år Forventninger: 59,8 % deltagelse 5,3 % positive iFOBT undersøgelser Af disse 86,5 % deltagelse i koloskopi Heraf vil 9 % have cancer 60 % af undersøgte personer har polypper 40-50% svære forstadier til kræft (høj risiko polypper) Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft Sundhedsstyrelsen 2012

6. Danske erfaringer Gennemførlighedsstudier Vejle og København Vejle Kbh. DCCG 2012 Tarmkræft 8% 10% Tarmkræft tidlige stadier (I + II) 74% 55% 43% Fund af forstadier (polypper) 39% 51%

7. Behandlingsforløb i 2012 n = 4141 patienter DCCG årsrapport 2012

8. Hvad kommer der til at ske? • Koloskopi-aktivitet • Behandling af tarmkræft

9. Koloskopi opgaven de første 10 år Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft Sundhedsstyrelsen 2012

10. Koloskopi opgaven de første 10 år 2014 2019 2024 Screening udløste koloskopier 11.000 22.000 22.000 Polypkontrol 0 12.600 22.100 I alt 11.000 34.600 44.100 Meraktivitet (80%) 8.800 27.680 35.280 Ikke-screening udløste koloskopier 54.000  ?  ? Awareness-effekt  ?  ?  ?

11. Koloskopi opgaven • Hvem skal lave koloskopierne? • Polypper hos 60%, som skal behandles • Tager længere tid (4 alm. svarer til 2 - 3 screening) • Potentielt raske borgere • Kvalitet • RUTINERET KOLO-SKOPØR / SPECIALLÆGE VED HÅNDEN

12. Koloskopi opgaven • Opgaveglidning: Sygeplejerske som endoskopikere? • Gode resultater fra Vejle • Uddannelse – tager tid • >1000 koloskopier per sygeplejerske (Roland Valori, UK) • Monotont/fysisk belastende – laver ikke andet modsat læger

13. Koloskopi opgaven • Kvalitets monitorering • Gennemførlighed (nå caucums bund) • Korrekt diagnosticering – finde hvad der skal findes • Fjerne alle polypper • Ingen komplikationer • Tarmlæsion • Blødning • Post polypektomi syndrom • Medicinske

14. Koloskopi opgaven • Koloskopi efteruddannelse efter engelsk forbillede • Region Midtjylland • Screeningsenhederne har hver udpeget 3 skopører (12) • Efteruddannes (4 moduler af 2 dg) af engelske specialist: Roland Valori • Teoretisk • Superviseres / feedback • Slutevaluering af engelske undervisere • Skopørerne træner herefter andre speciallæger

15. Koloskopi opgaven Polyp-kontrol Kontrolprogram fastlagt

16. Behandling af tarmkræft Fase 1 – Prævalensfasen – første screeningsrunde Fase 2 – Incidensfasen Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ?

17. Behandling af tarmkræft Fase 1 – Prævalensfasen • 2000 nye med tarmkræft (ophobning – uerkendt tarmkræft) • Overvejende standardbehandling • Andel med akut præsentation • Mere favorabel stadie fordeling

18. Afledt kirurgi – er der et kapacitetsproblem? Operationskapacitet (Kirurger, OP, anæstesi) Sengekapacitet? Radiologi - staging Patologi - diagnostik Onkologi (ca. 3 behandlinger per patient, Region Nordjylland) Forbehandling – neoadjuverende kemo-strålebehandling Efterbehandling Pallierende

19. Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen • Kræft hos ny-inviterede / førstegangsscreenede • Udvikling af kræft siden screening 2 år tidligere – incidente tilfælde • Andel med akut præsentation • Mere favorabel stadie fordeling

20. Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen • Færre akutte • Aktuelt 0,5-2,6 akutte tarmkræft-operationer per afdeling per måned • Den akutte tarmkræft-kirurgi må samles på færre hænder (hele set-up)

21. Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen • Mere favorabel stadie fordeling •  Lokalbehandling • Excision / organbevarende behandling • Kontaktstrålebehandling (endetarm)

22. Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen • Mere favorabel stadie fordeling •  Tarm-resektioner / ekstirpationer • Forbehandling inden kirurgi – (Neo-)adjuverende kemo-strålebehandling •  Avanceret kirurgi •  Metastase- og recidivbehandling/-kirurgi • Yderligere samling af kirurgien?

23. Konsekvens for patienten af ændret kirurgisk behandling •  Tarmresektioner +/- neoadjuverende kemo-strålebehandling •  Funktionelle forstyrrelser - Senfølger • Tarmfunktion (ses hos 50% 1 år efter endetarmsresektion) • Vandladning • Sex •  Stomier •  Livskvalitet • Ændret opfølgning

24. Behandling af tarmkræft Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ? • T1 tumores – 30-40% • Differentieret behandling • Vurderes på MDT • Erfaringer fra UK • Fejlklassifikation af 1-2% - pseudoinvasion • Falsk-positiv • Dobbelt-checkes • Små aggressive tumores med stort spredningspotentiale?

25. Behandling af tarmkræft Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ? • Hvilken lokal behandling ? • Lokal excision • Kontakt-strålebehandling (endetarm) • Kemo og lokal excision • International focus • Individualiseret opfølgning – algoritme? • MERE SKÅNSOM BEHANDLING - UDEN AT TABE LIV !

26. Konklusioner • Nedsat mortalitet af tarmkræft • På sigt nedsat incidens af tarmkræft • Flere tarmkræft patienter findes i tidlige stadier • Flere kan lokalbehandles • Færre sen-følger • Færre med akut debut / akut operation • Behov for onkologisk behandling ændres • Nye udfordringer med behandlingsregime af små tidlige cancere • Øget opmærksomhed

27. Opfølgning: Evidens eller best practice Stratificering: Bruge ressourcerne hvor det nytter Primær tumor Social klasse Patientinvolvering: Gøre patienterne medansvarlige. Forventet effekt Direkte hot line Rehabilitering/palliation: Flere lever længere med en kræftdiagnose