Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

1. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Piersandro Sette UOC di Anestesia e Terapia Intensiva Direttore: G. Castellano Ospedale G. Fracastoro – Azienda ULSS 20 San Bonifacio (Verona)

2. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Perché la scelta della metodica ECG per il controllo della punta del catetere?

3. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ideale • metodo sicuro • facile da apprendere • economico • intraprocedurale (doppia sicurezza in-out) • paziente monitorizzato (anche bedside) • domiciliabile (caregiver domiciliare) • ripetibile (anche a distanza di tempo)

4. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica LA SOLUZIONE • metodo che permetta la visualizzazione della posizione della punta del catetere real time

5. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • ECG intracavitario • L’onda P si modifica consensualmente alla progressione dell’elettrodo intracavitario nell’atrio dx • Onda P massima = prossimità del nodo atriale (porzione superiore atrio dx) • Giunzione atrio-cavale: quando l’onda P comincia a crescere (in) o quando raggiunge la metà dell’onda P massima (a livello nodale) (out)

6. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG D II è la derivazione consigliata:- parallela all’asse di depolarizzazione atriale- massima visualizzazione onda P

7. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • Sostituendo l’elettrodo rosso (spalla dx) con un elettrodo intracavitario, la derivazione II registrerà le variazioni in altezza dell’onda P (= attività elettrica del nodo A) durante la progressione dell’elettrodo intracavitario nella vena cava

8. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • Gli elettrodi vanno posizionati accuratamente rosso: fossa clavicolare dx giallo: fossa clavicolare sin verde: altezza cresta iliaca, in corrispondenza gamba sin

9. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • L’onda P comincia ad aumentare quando l’elettrodo intracavitario (= catetere venoso) giunge al passaggio tra il terzo inferiore della vena cava e l’atrio dx

10. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • L’onda P massima corrisponde alla posizione del catetere vicino al nodo A

11. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • L’ingresso della punta del catetere in atrio dx determina una riduzione dell’ampiezza dell’onda P che diviene dapprima bifasica e successivamente negativa

12. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • L’elettrodo intracavitario si collega ad un commutatore universale tramite alligator clamp, garantendo l’integrazione con le rimanenti derivazioni

13. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG

14. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Il metodo ECG • il sistema di elettrodi (superficiali + intracavitario) si collega ad un monitor ECG per la lettura della traccia

15. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Criticità del metodo ECG • Che elettrodo intracavitario usare? • Valutazione della variazione onda P • pitfalls • Per i cateteri a punta chiusa? • Per i pazienti con aritmie?

16. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • guida metallica? • colonna idrica con salina ?

17. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • guida metallica Il segnale elettrico viene trasmesso dalla guida metallica al monitor ECG attraverso il cavo di connessione (alligator clamp) • colonna idrica con salina • Il segnale elettrico viene trasmesso attraverso la colonna idrica di soluzione fisiologica che riempie il catetere

18. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? La guida metallica deve avere un marker

19. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? Alligator clamp • economico (già in dotazione nel set) • necessario per collegare il monitor ECG alla guida metallica

20. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • guida metallica: vantaggi • Utilizzabile anche nei PICC a punta aperta • Migliore visualizzazione variazione onda P • Già presente nel kit di molti prodotti PacerView Technologies

21. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • guida metallica: limiti • Rischio di aritmia • Necessità di una guida marcata • Non utilizzabile con cateteri a punta chiusa • La rimozione accidentale della guida può dislocare o rimuovere il catetere stesso • Uso sicuro (mani esperte) della guida

22. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • colonna idrica con salina • Il segnale elettrico è trasdotto dalla colonna di soluzione fisiologica che riempie il catetere • Diverse opzioni disponibili: • La colonna di soluzione fisiologica deve essere collegata al monitor ECG per trasdurre il segnale • trasduttori presenti in commercio • connettori “casalinghi”

23. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Trasduttori commerciali

24. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Trasduttori commerciali

25. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Trasduttori commerciali Arrow-Johans™ ECG Adapter Adapter for Right Atrial Electrocardiography (RAECG) Adattatore di A-J: permette di collegare la colonna di soluzione fisiologica direttamente al morsetto dell’ECG, interponendosi tra deflussore e hub del catetere come attacco per l’elettrodo rosso

26. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Connettori casalinghi (home made) Alligator clamp connesso all’ago metallico a sua volta collegato all’hub di un catetere venoso centrale (CVC) Alligator clamp connesso all’ introduttore metallico di un PICC

27. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? • colonna idrica: vantaggi • economica • sicura • utilizzabile con tutti i PICC • utilizzabile anche nei cateteri a punta chiusa (es. Groshong) • ripetibile anche a distanza dall’impianto (giorni, mesi, anni)

28. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Che elettrodo intracavitario usare? Conclusions:ECG quality using a guidewire lead is superior to the water column-based system. Furthermore, it is independent from the exact position of the guidewire as related to the tip of the catheter. Using intravascular guidewire ECG during advancement can prevent induction of dysrhythmias.

29. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Per i cateteri a punta chiusa? • Per i cateteri Groshong (tunnellizzati o PICC): • Quando si connette al catetere il cavo per ECG è indispensabile mantenere la valvola di Groshong aperta mediante un’infusione continua di soluzione fisiologica

30. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Sistema Sapiens TLS hardware (cavo USB + elettrodi ECG) software (pc portatile) cavo rosso sterile

31. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Sistema Sapiens TLS ECG intracavitario (onda P atriale) ECG di superficie

32. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Sistema Sapiens TLS Stampa per inserire come documentazione nella cartella clinica

33. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Sistema Sapiens TLS: vantaggi Sostituzione del monitor ECG con un display dedicato e portatile Operazione bedside Eliminazione del commutatore, mostrando simultaneamente l’ECG di superficie e quello intracavitario Consente la stampa di una etichetta da allegare alla cartella clinica Archiviazione elettronica automatica dei dati (database)

34. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Pitfalls della metodica ECG • corretta posizione degli elettrodi • commutatore universale correttamente impostato (swith intra-superficiale) • impedenza degli elettrodi (es. pz obesi, sudati…) • alligator clamp connesso correttamente • lunghezza del catetere (incannulazioni da sinistra) • interferenza con sonda ecografica

35. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Per i pazienti con aritmie? Protocollo multicentrico con esclusione dal controllo con metodica ECG di pazienti con: • fibrillazione atriale • onda P non visibile • pace-maker non a demand • tachicardia severa I pazienti sono stati comunque arruolati, per quantificare la percentuale di pazienti in cui il metodo è ‘a priori’ non applicabile

36. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Per i pazienti con aritmie? In realtà, per un occhio esperto e dopo numerosi cateteri inseriti, è possibile riconoscere onde P multifocali ad altezza variabile sia nella fibrillazione atriale che nella tachicardia severa I “veri esclusi” da questa metodica sono i pazienti portatori di pace-maker non a demand

37. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

38. Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica Grazie a tutti per l’attenzione! The PICC - TEAM