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Pharmakologische Schmerztherapie

Pharmakologische Schmerztherapie. I Gralow Schmerzambulanz + Tagesklinik Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin. Schmerztypen . Somatischer Schmerz. Viszeraler Schmerz. Neuropathischer Schmerz. - Knochen - Weichteile. - Bauchraum - Becken

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Pharmakologische Schmerztherapie

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Presentation Transcript

  1. Pharmakologische Schmerztherapie I Gralow Schmerzambulanz + Tagesklinik Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

  2. Schmerztypen Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz Neuropathischer Schmerz • - Knochen • - Weichteile - Bauchraum - Becken - Thorax - Versorgungsbereich betroffener Nerven- strukturen - bohrend - stechend - spitz - dumpf - drückend - kolikartig - brennend - elektrisierend - einschiessend - gut lokalisiert - zumeist bewegungsabhängig - schlecht lokalisiert - zumeist bewegungsunabhängig - neurologische Störung - vegetative Begleiterscheinung

  3. NMDA- Rezeptor Analgetika / Opioide NonOpioidAnalgetika Na+ Ca2+ Mg2+ K+ AMPA- Rezeptor Na + Geninduktion Prostaglandine Opioid- Rezeptor NO Hinterhornneuron Inhibition von peripherer und zentraler neuronaler Sensibilisierung Prosta- glandine Glutamat Substanz P CGRP Neurokinine Tr a u ma C-Faser

  4. Pharmakologische Schmerztherapie NOZIZEPTORSCHMERZEN Somatisch Viszeral Viszeral Spasmolytika • Entzündungsassoziiert: • NSAID • Kortikosteroide Muskeltonusassoziiert: Myotonolytika Osteogen: Bisphosphonate

  5. Nichtopioide • Saure antipyretische Analgetika (NSAIDs) • Salicylate • Arylessigsäuren • Selektive COX-2 Hemmer (Oxicame) • Nicht-Saure antipyretische Analgetika • Anilin-Derivate (Paracetamol) • Pyrazolinon-Derivate (Metamizol)

  6. Nichtsteroidale Antiphlogistika NSAIDs Markt (Weltweit) ges. NSAIDs > 6 Milliarden $ Diclofenac 1 Milliarde $ Naproxen 0.7 Milliarde $ Piroxicam 0.6 Milliarde $ 3-9 % aller Rezepte sind NSAIDs (90 Mill. Rezepte für NSAIDs) 1.2 % der amerik. Bevölkerung nehmen NSAIDs täglich ein !

  7. Gastrointestinale Nebenwirkungenunter Therapie mit NSAIDs 100 % = alle Patienten mit NSAIDs bis zu 50 % „Magenbeschwerden“ ~ 70 % Schleimhautschäden ~ 12 - 28 % Magengeschwüre ~ 1 % Magenblutung > 60 J: 4 – 9% • bei etwa 11 Mio. NSAIDs-Behandlungen in Deutschland: • jährlich mehr als 1000 Tote

  8. Relatives Risiko der NSAIDs für gastrointestinale Komplikationennach Pogatzki-Zahn & Zahn Schmerz 2008 (Garcia Rodrigez 2007, Nau 2008)

  9. Indikationen zu Gastroprotektivabei NSAIDs Risikofaktoren: • Alter > 65 Jahre • GI-Blutung/Ulkus-Anamnese (2,5-4fach) Komedikation: • + Steroide (2fach) • + ASS (2-4fach) • + Marcumar (3fach) Begleiterkrankungen: Kardiovaskulär, Diabetes, Niereninsuffizienz

  10. Wirkung von NSAIDs auf Prostaglandine Arachidonsäure Leukotriene COX-1 COX-2 NSAIDs Prostaglandine Prostaglandine • Beeinträchtigung von • Thrombozytenaggregation • Magenschleimhaut • Nierendurchblutung • Verminderung von • Schmerz • Entzündung • Fieber • Nierendurchblutung

  11. Coxibe Kardiovaskuläre NW • COX-1 produziert Thromboxan A2 - ein potenter Plättchenaktivator = prothrombotisch • COX-2 erzeugt Prostazykline (PGI2) - Vasodilatator und Hemmer von Plättchenagglutination = antithrombotisch • COX-2 spielt eine mögliche kardioprotektive Rolle • Bei kardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COX-2-H cave: Valdecoxib + Parecoxib in der postoperativen Phase

  12. COX-2 einstweiliges Fazit • Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall • Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie • Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect. • Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate

  13. Nichtopioide Cardiovascular risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients after hospitalisation for serious coronary heart disease Ray W et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163 Fazit: Naproxen: geringstes Risiko für CV Vergleich mit: Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, Rofecoxib

  14. Nichtopioid-Analgetika • Im Vergleich zu NSAIDs • relativ geringe Nebenwirkungen • Analgesie unter Paracetamol deutlich schwächer • Cave: Agranulozytose unter Metamizol

  15. Metamizol • Geringeres Risiko • Insg. Mortalität • Paracetamol: 0,03/1Mio • Metamizol: 0,08/1Mio • Aspirin: 1,5/1Mio • andere NSAID: 1,1-14/1Mio • Seit Einführung des Koloniestimulierenden Granulozytenfaktor (CSF): kein Patient an einer medikamenteninduzierten Agranulozytose gestorben

  16. NSAIDs + CoxibeZusammenfassung • Patienten ohne bekanntes Ulkusrisiko • NSAIDs oder Paracetamol oder Metamizol • Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder ältere Patienten ohne kardiovaskuläre Prophylaxe • Selektive COX-2 Hemmer oder Paracetamol oder Metamizol • Patienten mit bestehendem Ulkus • Paracetamol oder Metamizol • COX-2 erst nach Abheilen des Ulkus • Patienten mit kardiovaskulärer Prophylaxe • Paracetamol oder Metamizol • COX-2 bieten keine Vorteile gegenüber NSAIDs

  17. Sonstige Analgetika Flupirtin • zentrale Wirkung • über Öffnung neuronaler K-Kanäle indirekter NMDA-Rezeptorantagonismus (Mg++-Block) • Wahrscheinlich Verstärkung der Aktivität der deszendierenden antinozizeptiven Bahnen • analgetisch und gering muskelrelaxierend • Nicht antiphlogistisch • Max 300-600 mg Tagesdosis • Transaminasenanstieg, cave bei Leber- und Gallenwegserkrankungen

  18. - + Myotonolytika Baclofen, Flupirtin, Benzodiazepine Cerebelläre Bahnen GABA Serotonin - Orphenadrin Glutamat + - Hinterhorn neuron Flupirtin Tizanidin - - Noradrenalin + - - andere Substanzen Glycin Tolperison

  19. Therapie neuropathischer Schmerzen • Antidepressiva (TCA > SNRI >> SSRI) • Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle • Carbamazepin, Oxcabazepin • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle • Gabapentin, Pregabalin • Opioide • Topische Therapien • Kaum wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol • AWMF Leitlinien 2006

  20. Schwache Opioide Allgemeine Regeln: • schwaches Opioid + Nicht-Opioid, nicht als Ersatz • Ein „Springen“ von einem schwachen Opioid zum nächsten sollte unterbleiben • Frühzeitig umstellen auf ein starkes Opioid Arzneimittel Bioverfügbarkeit Wirkdauer Potenz im Vergleich zu Codein Codein 40 (12-84) % 4-6 h 1 Dihydrocodein 20 % 3-12 h 4 / 3 Tilidin > 90 % 4-6 h 0.5 - 1 Tramadol 75 % 4-6 h 2

  21. Opioide Agonisten Agonisten / Antagonisten • Fentanyl und Analoga • Morphin • Hydromorphon • Oxycodon (+ Naloxon) • Levomethadon • Tilidin + Naloxon • Tramadol • Buprenorphin

  22. Überdosierung Suffiziente Analgesie Wirkstoffkonzentration Unterdosierung Analgetikum 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Überdosierung Suffiziente Analgesie Wirkstoffkonzentration Orales Analgetikum ret + nicht ret.. Unterdosierung 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Ziel: Schmerztherapienach festem Zeitschema

  23. Schmerztherapie mit OpioidenTransdermale Systeme Vorteil: • Umgehen den Magendarmtrakt • Nicht invasive Applikation • Einfache Handhabung Nachteil: • Träge Pharmakokinetik • Supplementierung durch kurzwirkende Substanzen erforderlich • Limitiert bei hohen Dosen • Unsichere Dosierung bei Ablösung

  24. Schmerztherapie mit Opioiden Empfehlungen zum Opioidrotating: • Berechnen der äquianalgetischen Dosis • Keine 1:1 Umstellung • Beginnen mit 30-50 % der äquianalgetischen Dosis • Schrittweise titrieren mit kurzwirksamer Substanz • Umstellung auf Retardform • Supplementieren mit kurzwirksamem Opioid aus der selben Wirkgruppe

  25. Opioide in der Schmerztherapie älterer Menschen Start low Go slow individuelle Dosistitration Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation

  26. Therapie mit starken Opioiden • Wichtige Grundsätze: • Schmerz ist physiologischer Antagonist der gefürchteten Atemdepression; so lange die Analgetikadosis entlang der Schmerzstärke titriert wird, besteht keine Gefahr einer klinisch relevanten Atemdepression • Psychische Abhängigkeit ist bei Tumorpatienten klinisch selten relevant • Bedarfsmedikation gegen Durchbruchschmerzen mitverordnen • Regel: 1/10 bis 1/6 der Tagesgesamtdosis • Einstiegsdosis vorsichtig wählen; vor allem bei opioidnaiven Patienten

  27. Schmerztherapie mit Opioiden Nebenwirkungen • Gastrointestinale Motilität • Atemdepression • Sphinkter oddi • Übelkeit • Geringe Schlaftiefe • Pruritus • Dysphorie (Pethidin) • Sedierung • Toleranz • Muskelrigidität • Abhängigkeit • Kreislaufdepression

  28. Laxanzien bei opioidbedingter ObstipationStufenschema nach Klaschik et al. 2007 Manuelle Ausräumung Rhizinusöl (antiresorptiv, hydragogen) Senna+ Paraffin + Amidotrizoesäure (KM) Macrogol + Senna + Paraffin + Einlauf/Supp: Sorbitol/Glycerol Macrogol + Senna + Paraffin (Gleitmittel) Macrogol + Senna (antiresorptiv, hydragogen) Macrogol + Natriumpicosulfat (antiresorptiv, hydragogen) Macrogol (osmotisch)

  29. SymptomkontrolleStufenschema der Antiemesenach Clemens & Klaschik 2007 Opioidbedingte Emesis: • Haloperidol • Metoclopramid • Haloperidol + MCP • Haloperidol + Domperidon • Haloperidol + Domperidon + Ondansetron Gastrointestinale Obstruktion: • Scopolamin, Octreotid, Dexamethason • Haloperidol • Cyclizin/Dimenhydrinat • 5HT3-Antagonist • Levomepromazin

  30. Schmerztherapie Häufige Fehler bei der Schmerztherapie: • more pain – mor (e) phine ??? • Schmerzursachen werden nicht differenziert • „Falsche“ Auswahl der Schmerzmittel • Falsche Einnahme • Seelisches Leid nicht erkannt

  31. Pharmakologische Schmerztherapie nozizeptiv neuropathisch ± NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.) (Coxibe) + PPI (Omeprazol, Misoprolol) Oder Metamizol 4× 500 mg (6×1g) Oder Paracetamol 4×500 mg (1g) ± kontinuierlich brennend lanzinierend 1. Stufe: Nichtopioid Amitriptylin abends 25-75 mg (Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA alternativ SSRI z. B. Cipramil Gabapentin bis 3×600 (900) mg oder Pregabalin bis 2×150 (300) mg 2. Stufe: Nichtopioid • leichtes Opioid Retard + Tr b. B. • Tramadol bis 2x200 mg • oder • Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg + Adjuvant: Laxans, Antiemetikum 3. Stufe: Nichtopioid • starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B. • Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h • Fentanyl TTS (+ kurzwirkendes) oder Buprenorphin TTS (+ sl) +

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