1 / 59

M anagement of DHF in Children: Practical point

M anagement of DHF in Children: Practical point. Piyarat Suntarattiwong , MD Queen Sirikit National Institute of Child Health. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี). เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF

melba
Download Presentation

M anagement of DHF in Children: Practical point

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Management of DHF in Children: Practical point PiyaratSuntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health

  2. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) • เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus • ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF • ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 • ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes • เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

  3. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) ร้อยละ90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดงอาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็นUndifferentiated fever DF หรือDHF

  4. Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

  5. Dengue cases in Thailand Case per 100,000 pop Death Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

  6. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • ไข้สูงลอย • ไข้ 39-40 ซ, นาน 2-7 วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมีน้ำมูกหรือไอ • อาการเลือดออก -มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร • ตับโต - พบ 2-3 วันหลังไข้ กดเจ็บ

  7. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด หรือมีภาวะช็อค • วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น • บางรายปวดท้องและอาเจียน • ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBPน้อยกว่า 20 mmHg - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds • การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ • CBC: WC ลดลง, neutrophilลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ • Hctเพิ่มขึ้น

  8. Clinical of Dengue infection Dx : DHF Day 5 Temp 40 39 38 37

  9. Day 5 CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

  10. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: การรักษาในระยะวิกฤติ) • ให้สารน้ำisotonicเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

  11. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี • อาการสำคัญ:ปากเขียว ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ. • ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลดไข้ 2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่

  12. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย

  13. Physical Examination • Vital sign :T 38C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min • General appearance:สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice,poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds • HEENT:pharynx and tonsils-not injected, TM-normal • CVS: normal S1 S2, no murmur

  14. Physical Examination • RS:lungs-clear, no crepitation • Abdomen:Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable • Skin: petechiae at trunk and extremities • NS:no sign of meningeal irritation

  15. Investigations • CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3 • Coagulogram:PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. • UA:sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

  16. Patient with prolong shock complicated with renal failure

  17. A case of DHF • สิ่งที่เราเรียนรู้… • ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (60-210:100,000) • การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC • CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ • ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ถูกต้อง

  18. DSS (ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค) • เมื่อไร ควรให้เลือด? • ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี) • Review Hctไม่สูง (ปกติ หรือ ต่ำ) PR สูงPP แคบ PULSE เบา HCT

  19. DHFเปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ -เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง -เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

  20. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV fluid • ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป • Low strength NSS (N/2, N/3) • ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ • เริ่มให้ IV fluid ช้าไป • ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ • ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า • Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออกภายใน

  21. เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือนส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด • 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยาลดไข้ ยาแก้อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก • 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์แนะนำให้มาโรงพยาบาล • ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น • ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ำเกลือ และส่งตัวมา

  22. ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด • CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800 • BUN/Cr 21/0.5 • LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 • PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 • LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

  23. 1 day after admission

  24. Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

  25. Suggested Dengue Case Classification (WHO 2009) Probable dengue= อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้: คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว,TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการเตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ. ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hctขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

  26. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วย obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

  27. การวินิจฉัยแยกโรค

  28. เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน • 6 วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูกซื้อยากิน • 2 วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. • OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis • Rx: Paracetamol และ Amoxycillin • วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

  29. Physical examination Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

  30. Progression • Initial management: NSS 10 cc/kg/dose • BP 93/64 PR 122/min • CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm • Clinical course: • good conscious, PR 120-140/min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

  31. Progression

  32. Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1 • Echocardiogram • Cardiac effusion 8 mm. • Fractional contraction 28 % (normal 35 %)

  33. Management • Admit ICU • Monitor VS, EKG, O2 saturation • Restrict IV fluid • Furosemide 1 mg/kg/dose • IVIG 1 gm/kg/dose • Dexamethasone 0.5 MKD • Dopamine 8 mcg/kg/min • Dobutamine 8 mcg/kg/min • Cefotaxime 100 MKD • Azithromycin 10 MKD

  34. SEPTIC SHOCK

  35. ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไปรักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2CPR 104/min (weak pulse) RR 42/minBP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

  36. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี CBCHct 43% WBC 2,350 PMN 84%L 16 % Plt. 48,000

  37. วันแรกที่รับไว้ ผป. มี pulse เบา เร็ว นึกถึง DSS load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min อาการshock ยังไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารักษาที่ รพ. เด็ก

  38. Physical Examination: แรกรับ T 38.3 C, P คลำไม่ได้,RR 30 /min, BP วัดไม่ได้ GA: A Thai boy, agitated, dyspneic HEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: fine crepitation both lungs

  39. CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul (PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul • LFT TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58) AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

  40. Treatment • Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr • Dopamine 5 µg/kg/min • H/C = Staphylococcus aureus • Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ • Dx Staphylococcal pneumonia with septic shock • Rx Cloxacillin IV และ I&D ก้อน pus ที่หลังผู้ป่วย • Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน

  41. Other febrile illness in thai children

  42. Case ดญ 11 ปี refer จาก รพ.จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูงตลอด อาเจียนเป็นน้ำ 3-4 ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก ไปคลินิกได้ยาลดไข้สีขาว เกลือแร่ ยาแก้อาเจียน 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้สูงตลอดวัน ไปรพ.จังหวัด

  43. เด็กชายอายุ 8ปี • 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูง ไอเล็กน้อย ปวดเมื่อยตามตัว มารดาซื้อยาลดไข้กินตลอด ไม่ได้ไปพบแพทย์ • 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปัสสาวะน้อยลง • เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมาตรวจที่รพ. เด็ก • ตรวจร่างกาย • T 38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70 • Mild jaundice • Liver: just palpable

  44. Lab investigation • CBC: Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm • U/A: spgr. 1012 WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve • BUN 52 Cr 2.5 • LFT:Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2 Lepto titer : positive

  45. Management • Restrict IV fluid • Ceftriaxone

  46. เด็กชายอายุ 9 ปี • Underlying diseases: • Down syndrome • VSD 3 mm • Obese (W/H =164%) • 6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่ำๆ ไอ เสมหะ น้ำมูก ไปรพ.ได้ยาแก้ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ • 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นน้ำไม่มีมูกเลือดปนวันละ 2-3 ครั้ง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัดที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยาเดิม • วันนี้ซึมมากขึ้น ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.

  47. ตรวจร่างกาย: • T 39°C P 110/min BP 110/70 RR 30/min • Conscious • Fine crepitation both lungs, no retraction • Rapid test = FLU A positive • Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill 3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก • CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000

More Related