Les syndromes post-gastrectomie

1. Les syndromespost-gastrectomie Marie-Andrée Lortie R1 1er mai 2007

2. Après une chirurgie gastrique… Complications non spécifiques Saignement, infection, fuite anastomotique Syndromes post-gastrectomie Altération de la physiologie et de l’anatomie Problèmes spécifiques post chirurgie gastrique 25 % Sx post-op 2 - 4 % Sx sévères et incapacitants

3. 4 grandes catégories de mécanismes : Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction

4. Plan de la présentation Dysfonction du réservoir gastrique Syndrome de dumping Problèmes métaboliques Anémie Perte de poids Problèmes osseux Dénervation vagale Diarrhée Stase gastrique Problèmes reliés à la reconstruction Gastrite de reflux Cancer du moignon Syndrome de l’anse afférente Syndrome de l’anse efférente Syndrome de Roux Ulcère anastomotique

5. 1. Syndrome de dumping Ensemble de Sx vasomoteurs et G-I post-prandiaux 5 - 10 % patients significativement incommodés Problème : vidange gastrique trop rapide Perte du réservoir gastrique Perte / altération du sphincter pylorique Précoce vs tardif

6. Dumping précoce Le plus fréquent Ad 25 % après une gastrectomie Le plus souvent associé au B-II 10 - 30 minutes post-prandial

7. Physiopathologie Symptomatologie G-I : no, vo, inconfort épigastrique, diarrhée,… C-V : palpitations, diaphorèse, étourdissement, sensation de tête légère, vision embrouillée, flushing…

8. Dumping précoce Diagnostic Clinique Test provocation 200 cc dextrose 50 % + eau Reproduction des Sx Test vidange gastrique (médecine nucléaire) Traitement médical (plus de 90 % succès) Diète Octréotide (Sandostatin) Dose : 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid) 30 - 60 minutes avant les repas Inhibe peptides vasoactifs, ralentit le transit,…

9. Traitement chirurgical Y-de-Roux Succès 75 % et + Convertir B-II en B-I Reconstruction pylorique Création de réservoirs jéjunaux interposés Interposition anse jéjunale isopéristaltique vs antipéristaltique

10. Dumping tardif Beaucoup plus rare 1 à 4 h post-prandial

11. Dumping tardif Clinique Palpitations, tachypnée, diaphorèse,… Traitement médical Diète Rx diminuant absorption des CH Pectine Acarbose (Prandase) Octréotide Traitement chirurgical Idem au dumping précoce

12. 2. Anémie Ad 30-50 % des patients FSC, fer, transferrine, B12, folates… Déficit en fer Absorption requiert acidité pour être maximale Sulfate ferreux 300 mg bid, peut aller ad qid Longue action : 250 mg id peut aller ad bid Déficit en B12 Besoin facteur intrinsèque + acidité B12 100 - 1000 ug IM q 1 mois Déficit en folates (rare) Diète : légumes verts R/O autres causes anémie ferriprive !!

13. 3. Perte de poids Malabsorption Recherche de graisse dans les selles Croissance bactérienne Utilisent protéines, déconjuguent acides biliaires Tx avec ATB ? (controversé) Mélange inadéquat sels biliaires + enzymes pancréatiques avec la nourriture Tx avec enzymes pancréatiques Problème d’apport Diminution des apports suite à la chirurgie Plusieurs raisons possibles Tx selon la cause

14. 4. Problèmes osseux Insidieux, prend plusieurs années à se manifester Ostéodensitométrie PRN Déficit en calcium Surtout absorbé au duodénum Contourné si gastrojéjunostomie Absorption difficile si problème de malabsorption Acides gras se lient au calcium Tx : 1 - 2 g par jour Déficit en vitamine D Liposoluble donc problématique si malabsorption Tx : 500 - 5000 U par jour

15. 5. Diarrhée post-vagotomie Significatif pour 5 - 10 % post vago tronculaire Dx différenciel élargi : dumping, malabsorption, maladie coeliaque, déficit lactase, MII, infection… Symptômes Diarrhées aqueuses, explosives Ad 20 fois / jour, 24h sur 24 Sans lien avec les repas Perte de poids peut être dramatique Sans autre Sx associé Mécanismes possibles : Vidange gastrique rapide et transit accéléré Malabsorption des sels biliaires Croissance bactérienne

16. Traitement médical Diète Augmenter les fibres, diminuer les carbohydrates, petits repas fréquents en limitant les liquides Rx augmentant le temps de transit Psyllium, pectine Inactivation sels biliaires Cholestyramine: 4g avant chaque repas Antibiotiques (tx empirique) Anti-diarrhéiques Lopéramide (Imodium), opiacés (ex. Codéine) Octréotide ? décevant

17. Traitement chirurgical Indications (max 1 %) Diarrhée incapacitante après 1 an Échec au tx avec cholestyramine Autres causes éliminées Interventions Interposition anse jéjunale renversée Greffe iléale antipéristaltique

18. 6. Gastroparésie 2 % post chirurgie gastrique Post vagotomie tronculaire et sélective Perte de la fonction de pompe antrale Difficulté dans l’évacuation des solides Perte de la relaxation de l’estomac proximal Vidange accélérée des liquides Facteurs de risque Diabète Gastric / duodenal outlet obstruction pré-op

19. Gastroparésie Symptômes Satiété précoce, anorexie, perte de poids Vomissements (svt nourriture non digérée) Plénitude épigastrique, ballonnement, dlr abdo Asx le matin, progression des Sx dans la journée Dx différentiel Métabolique Anomalies ions, DB, hypothyroïdie,… Médicamenteux Opiacés, anticholinergiques,… Neuromusculaire Mécanique Adhérences, strictures, obstruction anse aff / efférente,…

20. Gastroparésie Investigation OGD R/O cause mécanique Gastroparésie : nourriture, bézoars, gastrite Électrogastrographie, manométrie Étude vidange gastrique Contraste Scintigraphie avec T 1/2 élimination liquides (N) et des solides (ralentie) Traitement Rx (augmenter la motilité) Métoclopramide Dompéridone (Motilium) Érythromycine

21. Gastroparésie Tx chirurgical Si vago + drainage : Gastrectomie subtotale + B-II + entéroentérostomie Y-de-Roux Si gastrectomie subtotale : Gastrectomie quasi totale / totale + Y-de-Roux Stimulation électrique !

22. 7. Gastrite de reflux alcalin Reflux biliaire : fréquent post-gastrectomie Surtout associé au B-II Certains patients présentent toutefois un excès de reflux associé à : Dlr abdo sévère, irradiant au dos Nausées persistantes Vo bilieux +/- nourriture non digérée (jour / nuit) Perte de poids, anémie Apparaît qq mois à années post-op

23. Gastrite de reflux alcalin Investigation OGD + bx Muqueuse friable, oedématiée, érythémateuse Microscope : inflammation, atrophie Scan HIDA : sécrétion excessive bile ds estomac Traitement médical : décevant Anti-acides, anticholinergiques, cholestyramine Acide ursodésoxycholique ?

24. Gastrite de reflux alcalin Tx chirurgical : détourner la bile ! Convertir B-II en B-I (plus maintenant) Interposition segment jéjunal isopéristaltique 40 cm (Henley) Convertir B-II en Y-de-Roux avec anse ayant minimum 45 cm B-II : ajouter entéroentérostomie

25. 8. Carcinome du moignon Post chx gastrique : au moins 4x plus de chances de développer un cancer gastrique Incidence ad 5 % Facteurs contributoires Reflux biliaire Séquence métaplasie - dysplasie - carcinome Hypochlorhydrie et croissance bactérienne Risque qui augmente avec le temps

26. Carcinome du moignon Risque devient significatif à partir de 10 - 15 ans Dépistage OGD + bx à partir de 10, 15 ou 20 ans Puis q 3 - 5 ans Annuellement si dysplasie OGD + bx si nouveau Sx Traitement : gastrectomie totale + Y-de-Roux

27. 9. Syndrome de l’anse afférente Seulement post B-II Occlusion presque toujours causé par anse afférente trop longue ( > 30 - 40 cm) Accumulation de sécrétions pancréatiques et biliaires entraînant distention Dlr QSD / épigastre soulagée par vo quasi projectiles non alimentaires 30 - 60 min post-prandial

28. Syndrome de l’anse afférente Occlusion partielle Invagination, sténose anastomose, hernie interne, volvulus, coudure, adhérences,… Investigation : Contraste : anse afférente dilatée OGD : anse afférente non visualisée Scintigraphie Traitement = chirurgie Conversion B-II en B-I Ajouter entéroentérostomie Conversion en Y-de-Roux

29. Anse afférente - forme aiguë Rare Svt post-op immédiat ad qq jours mais parfois après plusieurs années Occlusion (quasi) complète Abdomen aigu Investigation Constraste hydrosoluble OGD Traitement = chirurgie Nécessite svt de raccourcir l’anse Parfois revision complète de la reconstruction

30. 10. Syndrome de l’anse efférente Beaucoup + rare que syndrome anse afférente Occlusion; causes idem Le + svt : hernie interne derrière l’anastomose Clinique : dlr QSG / épigastre + vo bilieux Investigation : OGD, contraste Traitement = chirurgie Suture espace rétroanastomotique Entéroentérostomie Convertir B-II en B-I

31. 11. Syndrome de Roux Difficulté à la vidange gastrique sans obstruction mécanique FDR Problème motilité en pré-op Moignon gastrique important Vagotomie tronculaire Traitement médical : agents pro-cinétiques Traitement chirurgical Gastrectomie 75 % Envisager résection ancienne anse de Roux Reconstruction Y-de-Roux, B-II + entéroentérostomie de Braun, Anse de Henley

32. 12. Ulcère anastomotique (marginal) Ulcère qui récidive a/n portion anastomosée Dx différentiel H. pylori, abus AINS Vagotomie incomplète Antre résiduel Syndrome de Zollinger-Ellison Cancer

33. Ulcère anastomotique Investigation OGD + bx (R/O cancer) + H. pylori Dosage gastrine sérique Si élevée : vagotomie incomplète vs Z-E Analyse sécrétion acide gastrique Évalue intégrité nerf vague Test stimulation à la sécrétine Si gastrine augmente ou reste idem : Z-E Si gastrine diminue : antre résiduel Traitement : selon cause, présentation, chx précédente Tx H. pylori, cesser AINS Z-E / antre résiduel : résection Vago incomplète : vagotomie par thoracoscopie Tenter tx médical d’abord (anti-H2, IPP) Chx en dernier recours

34. Conclusion 4 catégories de mécanismes Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction 2 types de problèmes Physiologique : tx médical Mécanique : tx chirurgical

35. Bibliographie Charles J. Yeo et al., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition, 2007, Saunders, É-U F. Charles Brunicardi et al., Schwartz’s Principles of Surgery, 8e édition, 2005, McGraw-Hill, É-U Courtney M. Townsend et al., Sabiston Textbook of Surgery, 17e édition, 2004, Elsevier, É-U John L. Cameron et al., Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004, Mosby Josef E. Fischer et al., Mastery of Surgery, 5e édition, 2006, Lippincott Williams & Wilkins Gerard M. Doherty et al., CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment, 12e édition, 2006, McGraw-Hill, É-U Dennis L. Kasper et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e édition, 2005, McGraw-Hill, É-U Harbison SP et Dempsey DT, Peptic Ulcer Disease, Current Problems in Surgery, Volume 42, Juin 2005 Jürgen Schölmerich, Postgastrectomy syndromes - diagnosis and treatment, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, No. 5, 2004 John L. Sawyers, Management of Postgastrectomy Syndromes, The American Journal of Surgery, Volume 159, Janvier 1990 C. Sinning et al., Gastric Stump Carcinoma - Epidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment, European Journal of Surgical Oncology, Volume 33, No. 2, Mars 2007

36. Merci !