Centro Veneto Malattie dell’Esofago dir. Ermanno Ancona

1. Centro Veneto Malattie dell’Esofagodir. Ermanno Ancona FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009 Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009

2. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007Neoplasie Maligne per Sede

3. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007Neoplasie Maligne per Istotipo

4. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007Neoplasie Maligne per Stadio Clinico

5. Centro Veneto Malattie EsofagoLo Stadio Patologico dà la Prognosi N- p < 0.0001 N+

6. % Centro Veneto Malattie EsofagoLo stadio clinico negli anni

7. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come anticipare la diagnosi • Credere al malato che riferisce disfagia • Sorvegliare i pazienti con E di Barrett • Sorvegliare i pazienti con K ORL • Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia,

8. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come anticipare la diagnosi • Credere al malato che riferisce disfagia • Sorvegliare i pazienti con E di Barrett • Sorvegliare i pazienti con K ORL • Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia • Diffidare delle minime irregolarità mucose • Ingrandire l’immagine e biopsiare

9. EBRA Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma • Dati di registro al 22 05 2009 • Questioni aperte. Paola Parente Emanuela Guirroli Padova, 22 Maggio 2009

10. IL REGISTRO NEL TRIVENETO Centro monitorato Nuovo centro monitorato Nuovo centro

11. Esofago di Barrett : stadiazione x x x x x x x 2 cm x Biopsie multiple con pinza jumbo: 4 biopsie, 1 per ogni quadrante dell’esof., ogni 2 cm per tutta la lunghezza visibile della mucosa di Barrett, con ulteriori bio. per ogni lesione sospetta Levine (1993): 12 biopsie circonferenziali / cm di mucosa di Barrett

12. Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati) PAZIENTI ARRUOLATI:893 reversioni Completi:870

13. IL REGISTRO NEL TEMPO REVISIONE DATI

14. DATI DEMOGRAFICI 870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)

15. NiN: STORIANATURALE (almeno 2 controlli) Prima valutazione dei dati raccolti

16. NiN: STORIANATURALE (almeno 2 controlli) Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 58 pazienti Barrett’s esophagus 53 pazienti NiN indef 1 paziente NiN LG 4 pazienti

17. NiN: STORIANATURALE (almeno 2 controlli) Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 2 pazienti NiN indef 6 pazienti NiN indef 11 pazienti NiN LG 2 pazienti Adenocarcinoma 1 pazienti

18. NiN: STORIANATURALE (almeno 2 controlli) Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 15 pazienti NiN indef 1 pazienti NiN LG 29 pazienti NiN LG 10 pazienti NiN HG 1 paziente Adenocarcinoma 2 pazienti

19. NiN: STORIANATURALE II (almeno 2 controlli) Diagnosi iniziale Follow-up NiN HG 3 pazienti NiN HG 1 paziente Adenocarcinoma 2 pazienti

20. Esame critico dei dati • La biopsia anche secondo protocollo dà ragione del 3,5 % dell’area interessata • Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U. erano evidentemente presenti • Essi devono essere tolti dallo studio sulla storia naturale, ma rappresentano un problema clinico esistente • Comunque la storia naturale dimostra la possibile evoluzione neoplastica del Barrett

21. ISTOLOGIA (ALL’INGRESSO)

22. EBRA-Up To Date Maggio 2009 • pazienti con esofago di Barrett: 893 • pazienti con FU≥ 2 anni: 357 • pazienti con FU≥ 3 anni: 154 • pazienti con FU≥ 4 anni: 40 • pazienti con FU≥ 2 esami (completi): 464 • pazienti con FU≥ 3 esami (completi): 183 • reversioni: 12

23. IN & OUT(≥2 EGDS); 22 Maggio 2009

24. 32= 7,2% 398= 85% 34= 7,8%

25. IN & OUT (≥4 EGDS); 22 maggio 2009

26. 14= 21,5% 36= 54% 16= 24,5%

27. Centro Veneto Malattie Esofago2003-2007come migliorare la diagnosi • Cromoendoscopia • Zoom Endoscopy (x 150) • Narrow Band Imaging (selezione colori) • Autofluorescenza • Endoscopio Confocale ( x1000) • Ecoendoscopia

28. Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dell’esofago: Blu di metilene per metaplasia intestinale

29. Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dell’esofago: Blu di toluidina per Il cancro anche nell’ambito della Metaplasia colonnare

30. piccola chiazza di mucosa granulosa all’esofago inferiore risultata positiva all’esame istologico per carcinoma squamoso moderatamente differenziato. Paziente gastroresecato. M 61 aa Ca is a 33 cm

31. Diagnosi di multifocalità :colorazioni + magnificazione X 100 G. Battaglia

32. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo Kiesslich R Gastroenterology sept 2004

33. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias in vivo • Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa. • Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet cells. • Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer. 1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.

34. Diagnosi di infiltrazione parietale:EUS L’ EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi dell’infiltrazione parietale con una accuratezza per il T dell’ 85%, • Minisonde Olympus UM2R/UM3Rradiali 20/30 MHz

35. Diagnosi di infiltrazione parietale:EUS 5. Sierosa(avventizia) 4. Muscolare propria 3. Sottomucosa 2. Mucosa profonda 1. mucosa superficiale

36. 5. Sierosa(avventizia) 4. Muscolare propria 3. Sottomucosa 2. Mucosa profonda 1. mucosa superficiale

37. E. Cancer N +

38. Which Therapy in presence of Barrett’s Esophagus Cancerization ? • No doubt on surgery in invasive cancer • No doubt on neoadjuvant treatment in locally advanced cancer • Only palliation in metastatic disease ? • No agree on the best treatment of HGD or early cancer

39. Sul trattamento dei tumori precoci su Barrett è un fiorire di continue proposte

40. Porre una esatta diagnosi • Varianza interosservatore e intraosservatore • Necessità di un secondo parere sul vetrino • Seconda biopsia cautelativa

41. Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins : Case 12 Diagnoses: Indefinite - 3 Low-grade - 11 High-grade - 10 Consensus meeting diagnosis - Low-grade. This crowded focus appeared in a background of what all observers agreed was low-grade dysplasia. Despite its architectural complexity, the individual cells have abundant cytoplasm and maintain generally normal polarity.

42. Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns HopkinsCase five This case was reviewed following the consensus conference and most interpretations were: 14low-grade dysplasia 5 indefinite dysplasia 5 high-grade dysplasia

43. THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : • Intensive endoscopic biopsy surveillance • Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser • Resection surgery: esophago-gastric resection

44. Which is the patient’s opinion ?

45. Survey results (20 patients) P = 0.0024

46. THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : • Intensive endoscopic biopsy surveillance • Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser • Resection surgery: esophago-gastric resection

47. Endoscopic treatment of HGD or Early Cancer in Barrett EsophagusPapers collected in Medline

48. La distruzione della metaplasia di Barrett espone a qualche rischio clinico ? Alcuni casi di adenocarcinoma invasivo originati da epitelio di Barrett rimasto dopo la ablazione sotto la riepitelizzazione sono già riportati in letteratura medica (Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000 Macey, 2001 Shand, 2001 Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)

49. Mucosectomia endoscopica della metaplasia di Barrett con displasia

50. Endoscopic Mucosectomy Rational The risk of lymph node metastasis is around 1.2% with mucosal cancers and 19 % when submucosa is involved(Stein HJ - Ann Surg 2000, Van Sandick JW - Cancer 2000, Holscher AH - Br J Surg 1997, Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice TW - Am Thor Surg 1998)