Arr t de contraception d sir de grossesse
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Arrêt de contraception, désir de grossesse. Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris. Recommandations de l’HAS (2005). « Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations.

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Arrêt de contraception, désir de grossesse

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Presentation Transcript


Arr t de contraception d sir de grossesse

Arrêt de contraception, désir de grossesse

Dr. Aude Ricbourg

Hôpital Lariboisière, Paris


Recommandations de l has 2005

Recommandations de l’HAS (2005)

« Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations.

En cas d’un arrêt envisagé de contraception ou d’un désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin:

  • de vérifier l’existence de résultats des sérologies infectieuses de référence ;

  • d’envisager d’éventuelles modifications du mode de vie;

  • de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ;

  • d ’évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »


En pratique

En pratique…

Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusqu’à 10 SA

Peu réalisée en France (moins de 35%)

Remplacerait la consultation prénuptiale??

Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis


Int r ts

Intérêts

  • Prévention des risques fœtaux

  • Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse


Pr vention des risques f taux

Prévention des risques fœtaux


Arr t de contraception d sir de grossesse

Risques:

Fertilité

Grossesse extra-utérine

Fausse couche x 1.5-2

Prématurité X2

Rupture prématurée des membranes X 3

Hématome rétro placentaire X 2

RCIU

Sevrage?

Évaluation de la motivation et de la dépendance

Substitut nicotinique et consultation spécialisée

Mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré

Prévention des risques foetaux

Toxiques: TABAC


Toxiques alcool

Prévention des risques foetaux

Toxiques: alcool

  • Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer:

    • Hypotrophie

    • Dysmorphie craniofaciale:

      • Ensellure nasale marquée, nez court en trompette

      • Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince

      • Menton étroit, petit, effacé

      • Front bas , bombé, étroit, parfois hirsute

    • Malformation cardiaque

    • Microcéphalie

    • Atteintes neurocomportementales

Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse


Autres toxiques

Prévention des risques foetaux

Autres toxiques

  • Cannabis: RCIU

  • Professionnels (peinture, vernis, solvant au glycol) cf CRAT

  • Médicaments: ARRÊT

    • Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies

    • Soriatane (acitrénine)

    • Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme


Vaccinations

Prévention des risques foetaux

Vaccinations

  • RUBEOLE:

    • Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le premier trimestre de la grossesse

    • Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome

    • Hypoacousie de perception

    • Microcéphalie et retard mental

    • Malformation dentaire et micrognathie

  • Coqueluche et grippe à conseiller

  • Varicelle : à discuter

  • DTP et hépatite B: oui


Arr t de contraception d sir de grossesse

Prévention des risques foetaux

VIH

  • Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par an

  • Transmission mère-enfant :

    • Sans traitement : 15 à 20%

    • Avec AZT seul: 6 à 8%

    • Avec multithérapies :1%

    • Le risque est lié à la charge virale maternelle ++

      → débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque d’infection fœtale

      Cf Rapport de YENI 2006


Arr t de contraception d sir de grossesse

Infections virales

Prévention des risques foetaux

  • * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par

    • l’existence d’un traitement


Social

Prévention des risques foetaux

Social

  • Conditions de vie

  • Problème d’expositions à des toxiques (plomb) ou carences alimentaires

  • Consanguinité

  • Possibilité d’accès aux soins

  • Pénibilité du travail

  • Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle


Risque g n tique

Prévention des risques foetaux

Risque génétique

  • Risque de récurrence ?

  • Conseil génétique

    Ex: mucoviscidose dans la famille

  • Discussion du diagnostic anténatal ou préimplantatoire

  • Cas des hémoglobinopathies: intérêt de l’électrophorèse de l’hémoglobine pour le conjoint.


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse


Nutrition

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Nutrition

  • Surpoids, obésité

    • Diététicienne

    • Co-morbidités? Diabète sous jacent?

    • Risques:

      • Fausse couches

      • Anomalies de fermeture du tube neural

      • Mort fœtale in utero

      • Macrosomie foetale

      • Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et d’extractions instrumentales

      • Diabète gestationnel

      • HTA, complications vasculaires placentaires

      • Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice césarienne

  • Anorexie: difficulté de procréation


Fibromes

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Fibromes

  • Rôle des fibromes sous muqueux dans :

    • FCS à répétition

    • Accouchement prématuré

    • Mais peu clair sur infertilité

  • 72.4% de grossesse après résection avec augmentation significative du taux d’accouchement et une diminution du taux de fausse couche

    Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir

  • Tendance à proposer résection si:

  • Fibrome déformant la cavité

  • ATCD de FCS ou accouchement prématuré


Risque obst trical

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Risque obstétrical:

  • ATCD de fausse couche tardive:

    Hystérographie?

    Test à la bougie de Hégar n°8?

    Notion de béance cervico isthmique: cerclage

    Notion de cloison utérine: résection à discuter

  • ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse

  • Recherche thrombophilie: SAPL


Risque obst trical1

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Risque Obstétrical

  • Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de l’accouchement…

  • Niveau II ou III?


Epilepsie

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques

  • Risque de malformation fœtale X 2-3 attribuable au traitement et non à l’épilepsie

    • Cardiopathie

    • Fente labionarinaires

    • Malformation des organes génitaux: hypospadias

    • RCIU

    • Retard psychomoteur


Epilepsie1

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation

  • Puis carbamazépine (Tégrétol)

  • puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital (Gardénal)

  • Le lamotrigine (Lamictal) est le plus rassurant de même clonazépam (Rivotril)


Epilepsie2

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre d’anticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie

  • Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint

  • Aucune efficacité démontrée de l’acide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée

    Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007


Epilepsie en clair

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE: en clair

  • Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation

  • Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril


Diabete

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

DIABETE

  • Macrosomie

  • Hypoglycémie

  • Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle

  • Atteindre objectifs préconceptionnels

    • risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux d’hémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1%

      BMC Women’s Health 2010

    • Instauration d’analogues de l’insuline en préconceptionnel diminuerait le risque d’hypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse


Acide folique

Acide Folique

  • Efficace 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines de grossesse ou 10 SA

  • 0.4mg/jour en prévention primaire

  • Sinon 5 mg /jour si

    • Antécédent de fœtus atteint

    • Diabète insulinodépendant

    • Epilepsie

    • Obésité


Autres

Lupus: SAPL et risque de fausse couches

HTA chronique: pré éclampsie

Cardiopathie

Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes comme lithium

Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en début de grossesse

hyperthyroïdie:ok PTU

Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Autres


Conclusion

CONCLUSION

  • Prévention des risques fœtaux

    • Sevrage des toxiques

    • Dépistage pathologies infectieuses

    • Équilibration pathologies antérieures (épilepsie et diabète)

  • Encadrement de grossesses à risque

  • Accessibilité à toutes?


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