Arr t de contraception d sir de grossesse
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Arrêt de contraception, désir de grossesse. Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris. Recommandations de l’HAS (2005). « Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations.

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Arrêt de contraception, désir de grossesse

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Presentation Transcript


Arrêt de contraception, désir de grossesse

Dr. Aude Ricbourg

Hôpital Lariboisière, Paris


Recommandations de l’HAS (2005)

« Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations.

En cas d’un arrêt envisagé de contraception ou d’un désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin:

  • de vérifier l’existence de résultats des sérologies infectieuses de référence ;

  • d’envisager d’éventuelles modifications du mode de vie;

  • de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ;

  • d ’évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »


En pratique…

Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusqu’à 10 SA

Peu réalisée en France (moins de 35%)

Remplacerait la consultation prénuptiale??

Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis


Intérêts

  • Prévention des risques fœtaux

  • Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse


Prévention des risques fœtaux


Risques:

Fertilité

Grossesse extra-utérine

Fausse couche x 1.5-2

Prématurité X2

Rupture prématurée des membranes X 3

Hématome rétro placentaire X 2

RCIU

Sevrage?

Évaluation de la motivation et de la dépendance

Substitut nicotinique et consultation spécialisée

Mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré

Prévention des risques foetaux

Toxiques: TABAC


Prévention des risques foetaux

Toxiques: alcool

  • Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer:

    • Hypotrophie

    • Dysmorphie craniofaciale:

      • Ensellure nasale marquée, nez court en trompette

      • Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince

      • Menton étroit, petit, effacé

      • Front bas , bombé, étroit, parfois hirsute

    • Malformation cardiaque

    • Microcéphalie

    • Atteintes neurocomportementales

Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse


Prévention des risques foetaux

Autres toxiques

  • Cannabis: RCIU

  • Professionnels (peinture, vernis, solvant au glycol) cf CRAT

  • Médicaments: ARRÊT

    • Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies

    • Soriatane (acitrénine)

    • Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme


Prévention des risques foetaux

Vaccinations

  • RUBEOLE:

    • Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le premier trimestre de la grossesse

    • Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome

    • Hypoacousie de perception

    • Microcéphalie et retard mental

    • Malformation dentaire et micrognathie

  • Coqueluche et grippe à conseiller

  • Varicelle : à discuter

  • DTP et hépatite B: oui


Prévention des risques foetaux

VIH

  • Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par an

  • Transmission mère-enfant :

    • Sans traitement : 15 à 20%

    • Avec AZT seul: 6 à 8%

    • Avec multithérapies :1%

    • Le risque est lié à la charge virale maternelle ++

      → débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque d’infection fœtale

      Cf Rapport de YENI 2006


Infections virales

Prévention des risques foetaux

  • * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par

    • l’existence d’un traitement


Prévention des risques foetaux

Social

  • Conditions de vie

  • Problème d’expositions à des toxiques (plomb) ou carences alimentaires

  • Consanguinité

  • Possibilité d’accès aux soins

  • Pénibilité du travail

  • Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle


Prévention des risques foetaux

Risque génétique

  • Risque de récurrence ?

  • Conseil génétique

    Ex: mucoviscidose dans la famille

  • Discussion du diagnostic anténatal ou préimplantatoire

  • Cas des hémoglobinopathies: intérêt de l’électrophorèse de l’hémoglobine pour le conjoint.


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Nutrition

  • Surpoids, obésité

    • Diététicienne

    • Co-morbidités? Diabète sous jacent?

    • Risques:

      • Fausse couches

      • Anomalies de fermeture du tube neural

      • Mort fœtale in utero

      • Macrosomie foetale

      • Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et d’extractions instrumentales

      • Diabète gestationnel

      • HTA, complications vasculaires placentaires

      • Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice césarienne

  • Anorexie: difficulté de procréation


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Fibromes

  • Rôle des fibromes sous muqueux dans :

    • FCS à répétition

    • Accouchement prématuré

    • Mais peu clair sur infertilité

  • 72.4% de grossesse après résection avec augmentation significative du taux d’accouchement et une diminution du taux de fausse couche

    Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir

  • Tendance à proposer résection si:

  • Fibrome déformant la cavité

  • ATCD de FCS ou accouchement prématuré


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Risque obstétrical:

  • ATCD de fausse couche tardive:

    Hystérographie?

    Test à la bougie de Hégar n°8?

    Notion de béance cervico isthmique: cerclage

    Notion de cloison utérine: résection à discuter

  • ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse

  • Recherche thrombophilie: SAPL


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Risque Obstétrical

  • Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de l’accouchement…

  • Niveau II ou III?


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques

  • Risque de malformation fœtale X 2-3 attribuable au traitement et non à l’épilepsie

    • Cardiopathie

    • Fente labionarinaires

    • Malformation des organes génitaux: hypospadias

    • RCIU

    • Retard psychomoteur


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation

  • Puis carbamazépine (Tégrétol)

  • puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital (Gardénal)

  • Le lamotrigine (Lamictal) est le plus rassurant de même clonazépam (Rivotril)


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE

  • Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre d’anticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie

  • Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint

  • Aucune efficacité démontrée de l’acide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée

    Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

EPILEPSIE: en clair

  • Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation

  • Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril


Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

DIABETE

  • Macrosomie

  • Hypoglycémie

  • Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle

  • Atteindre objectifs préconceptionnels

    • risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux d’hémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1%

      BMC Women’s Health 2010

    • Instauration d’analogues de l’insuline en préconceptionnel diminuerait le risque d’hypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse


Acide Folique

  • Efficace 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines de grossesse ou 10 SA

  • 0.4mg/jour en prévention primaire

  • Sinon 5 mg /jour si

    • Antécédent de fœtus atteint

    • Diabète insulinodépendant

    • Epilepsie

    • Obésité


Lupus: SAPL et risque de fausse couches

HTA chronique: pré éclampsie

Cardiopathie

Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes comme lithium

Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en début de grossesse

hyperthyroïdie:ok PTU

Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Autres


CONCLUSION

  • Prévention des risques fœtaux

    • Sevrage des toxiques

    • Dépistage pathologies infectieuses

    • Équilibration pathologies antérieures (épilepsie et diabète)

  • Encadrement de grossesses à risque

  • Accessibilité à toutes?


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