ENTEROCOLITE NECROSANTE
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Presentation Transcript


Ddo alexandre j s silva ddo rodrigo de souza lima ddo s rgio do prado silveira coordena o paulo r margotto interna

ENTEROCOLITE NECROSANTE

Ddo Alexandre J. S. Silva

Ddo Rodrigo de Souza Lima

Ddo Srgio do Prado Silveira

Coordenao: Paulo R. Margotto

Internato em Pediatria 6 ano

Medicina/ESCS

www.paulomargotto.com.br

UTI Neonatal-HRAS

Braslia, 18/02/2011


Ddo alexandre j s silva ddo rodrigo de souza lima ddo s rgio do prado silveira coordena o paulo r margotto interna

Ddos Alexandre, Rodrigo e Srgio


Introdu o

Introduo

  • A enterocolitenecrosante (ECN) uma das mais comuns e devastadoras doenas em recm-nascidos.

  • Difcil erradicao;

  • Condies semelhantes a ECN foram descritas antes da dcada de 1960, no sendo amplamente reconhecidas at o advento da terapia intensiva neonatal moderna;

  • Baseado em um largo estudo multicntrico, com referncia em bases de dados da rede neonatal dos Estados Unidos e Canad, a prevalncia mdia da doena cerca de 7% entre as crianas com peso entre 500 e 1500 g.3-6

  • A taxa estimada de mortalidade associada ECN, est em torno de 20 a 30%, com maior taxa entre as crianas que requerem procedimento cirrgico.7


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  • Extenso sistmica dos efeitos do processo inflamatrio iniciado no intestino altamente imunorreativo da ECN crebro aumento do risco de retardo do neurodesenvolvimento nas crianas afetadas;

  • De fato, um beb que se recupera da ECN pode ter uma chance de quase 25% de microcefalia e graves atrasos do desenvolvimento neurolgico, transcendendo a preocupao de estar relacionado ao trato gastrointestinal;10

  • A preocupao de que a alimentao enteral est associado ao desenvolvimento de ECN resultou em um aumento da durao da nutrio parenteral em recm-nascidos, aumentando potencialmente o risco de complicaes infecciosas, alm do tempo de hospitalizao.11

  • O custo financeiro de ECN substancial, sendo que custo total anual estimado para cuidar de crianas afetadas nos Estados Unidos est entre US $ 500 milhes e US $ 1 bilho.

  • A resseco intestinal est relacionada sndrome do intestino curto, uma das mais comuns complicaes da ECN em pacientes peditricos;

  • O custo total mdio de atendimento por um perodo de 5 anos para uma criana com sndrome do intestino curto, tem sido estimado em quase US $ 1,5 milhes.13


Diagn stico diferencial

Diagnstico Diferencial

  • Existem vrias apresentaes de ECN, no entanto os sinais e sintomas iniciais mais tpicos da "clssica" ECN em um prematuro, inclui intolerncia alimentar, distenso abdominal (Fig. 1A), alm sangue oculto nas fezes aps 8 a 10 dias de vida;

Photograph courtesy of Dr. David Kays, Department of Pediatric Surgery,

University of Florida.


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  • Os achados patognomnicos na radiografia abdominal so pneumatose intestinal, gs na veia porta, ou excesso de gs intestinal que permanecem inalterados em exames subseqentes (Fig. 1B);

Radiograph courtesy of Dr. Jonathan Williams, Department of

Pediatric Pathology, University of Florida.


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  • Ar livre na cavidade abdominal um sinal de ECN em estgio avanado;

  • Sintomas podem progredir rapidamente, muitas vezes em poucas horas, cursando com perfurao intestinal e peritonite, levando a hipotenso arterial sistmica, exigindo cuidados intensivos, apoio cirrgico, ou ambos (Fig. 1C);

Photograph courtesy of Dr. David Kays, Department of Pediatric Surgery,

University of Florida.


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  • Apesar de considerveis pesquisas, estratgias de preveno permaneceram obscuras por vrias dcadas, refletindo a falta de uma definio clara do que constitui o diagnstico de ECN clssica. Assim, o termo "enterocolite necrosante" muitas vezes reflete um espectro de condies intestinais que diferem em relao patognese e estratgias necessrias para a preveno e tratamento;

  • Trs formas de leso intestinal ocorrem mais freqentemente em neonatos: as condies comuns RN a termo, perfurao intestinal espontnea, alm da ECN clssica;

  • Embora a ECN seja considerada uma doena que afeta principalmente os prematuros, sintomas semelhantes de ECN tambm podem ocorrer em RNT e prematuros tardios;

  • Nos recm-nascidos mais maduros, a doena geralmente ocorre na primeira semana aps o nascimento, no sendo observado o mesmo em recm-nascidos pr-termo. H frequentemente nestes, associao com outros problemas, tais como o uso de drogas ilcitas materna, anomalias intestinais (aganglionose por exemplo, ou atresias), cardiopatia congnita e estresse perinatal, podendo afetar o fluxo sanguneo mesentrico.14, 15


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  • Entre os recm-nascidos prematuros, as perfuraes intestinais espontnea tm, por vezes sido classificadas como ECN, mas provavelmente representam uma entidade patolgica diferente com diferente fisiopatogenia;16, 17

  • Perfurao intestinal espontneo geralmente ocorre nos primeiros dias aps o nascimento e no est associada com alimentao enteral (associao com a administrao de indometacina e glicocorticides como a dexametasona ou hidrocortisona.18,19);

  • A falta de consolidao de critrios universais para o diagnsticos de ECN, torna difcil estabelec-lo. Houve sistemtica descrio de ECN, atravs de ensaio sistemtco descrito por Bell et al., sendo o primeiro publicado em 1978 e, posteriormente, refinado.21, 22


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  • Este sistema inclui trs fases. Fase 1: critrios so achados altamente inespecficos e podem incluir intolerncia alimentar, distenso abdominal leve, ou ambos. Fase 2: critrios radiogrficos com achados como pneumatose intestinal, que pode ser difcil de detectar nas radiografias. Um dos critrios mais importantes para a fase 3 um vscera perfurada, que pode ou no estar associada com necrose intestinal e que poderia, em fato, ser uma perfurao intestinal espontnea ou pneumoperitneo;

  • Outro sistema de classificao utilizados para definir com mais especificidade a ECN foi publicado no Manual de Vermont Oxford Network Operations. 24 No entanto, este sistema tem falhas semelhantes aos dos critrios descritos por Bell et al. Como por exemplo, possibilidade de desenvolvimento de ECN grave que exige cirurgia, embora pneumatose intestinal ou gs portal no tenham sido detectado na imagem. Estes pacientes podem ter somente distenso abdominal, sem gases intestinais intraluminal na apresentao.25

  • Uma abordagem de teste mais confiveis que permitam medidas preventivas mais agressivas so necessrias, mas provavelmente exigir o desenvolvimento de biomarcadores que prevem com preciso a expresso completa de enterocolite necrosante.


Fisiopatologia

FISIOPATOLOGIA

  • A fisiopatologia de ECN no completamente compreendida.No entanto,observaes epidemiolgicos sugerem fortemente uma causa multifatorial.A combinao da predisposio gentica, associado a uma imaturidade intestinal, um desequilbriono tnus microvascular, acompanhado por umaforte probabilidade de colonizao microbiana anmalano intestino e uma alta reao imune damucosa intestinal, leva a uma confluncia dos fatores predisponentes.


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FISIOPATOLOGIA

A IMATURIDADEINTESTINAL

  • A imaturidade da motilidade,digesto,absoro, defesas imune, funode barreiraeda regulao da circulao provavelmente predispem oprematuro a umaumento do riscodelesointestinal. Por exemplo, a secreo de cido gstrico limitada na prematuridade, e esta limitao tem sido associada a um risco aumentadode ECN, particularmenteentre osrecm-nascidoscom diminuio da secreo de cido gstrico pelaadministrao de bloqueadoresH24.


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FISIOPATOLOGIA

  • As observaesem modelos animais comECNe emculturasde clulas humano-fetaisintestinais, tmsugerido que ofetoe orecm-nascido prematurotemuma resposta inflamatria excessiva aos estmulos dos microbianosluminais,tais respostas alteraram as barreiras de proteo do intestino.Extensasbases de estudos imunolgicosda mucosa intestinal 31,32 indicamqueaps o incio da colonizaomicrobianaps-natal,o intestino humano adapta-se ao aumento desse estmulo microbianopormeiode modificaes na resposta imune inata do epitlio intestinal.


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FISIOPATOLOGIA

  • Aexpresso dereceptorestoll-like4(TLR4) pareceter um aumento emumalinhade clulas fetais, em comparao comas mesmas clulas doadulto,33eumimportante fatorde regulao (IkB) para ofator detranscrionuclear kB(NF-kB),afetam o processo inflamatrio.34Tais diferenas entreofetoe amaturidadeintestino podeserabasepara aexcessivaeinadequada resposta inflamatria que levaECN.


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FISIOPATOLOGIA

  • Vriasobservaesclnicastambmdemonstramque a resposta inflamatria excessiva serve de estmulospara o desenvolvimento da lesointestinal.35,36 Por exemplo, os nveis sricos devrias citocinasinflamatrias foram relatadas em nveis elevadas em pacientes prematuros com ECN em relao aos no prematuros.Entreestesaumentos de citocinas, a interleucina-8,36 que produzidapor clulasepiteliaisemedeiaa migraode neutrfilos para o local da inflamaoe sua ativao, pode causar necroseeaumento daproduo deprotenas de fase agudano intestino.37


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FISIOPATOLOGIA

COLONIZAO MICROBIANA

  • Outrahiptese oincio inapropriado da colonizao microbianaemprematuros, sendoum importante fator de riscopara aECN,39 especialmente por que ela no ocorre at pelo menos 8 a 10 diasps parto, no momento em que as bactrias anaerbiascomeam a colonizarointestino.Alm disso, experimentos mostraram que a ECNno ocorrenosanimais livre de germes, 40erecm-nascidos comECN freqentemente tm bacteremia concomitante eendotoxemia.41


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FISIOPATOLOGIA

  • Adiminuio da diversidademicrobiana podereduzira resistnciada colonizao,46pois essa diversidadeprotegem o hospedeiro contra patgenos hospitalares adquiridos que podem causar a respostainflamaointestinal.

  • Em ummodelo deentercitoshumanoscultivados,com bactriascomensais, foi demonstrado que essas clulas fetais evocam uma resposta inflamatria excessiva em relao comentercitosmaduros


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FISIOPATOLOGIA

  • Essa diferenaparece ser mediada por uma imaturidade no desenvolvimento na expresso de IkB (amolculaque inibe a ativao decitocinasportranscrio fatorNF-kB), fornecendomais evidncias que ointestinoprematurano est preparado parainteragir com acolonizaode bactrias no ambiente extra-uterino.34Oexcesso de resposta inflamatria imatura associada com alteraes da microbiotaintestinais considerada atualmentea basemais provvel paraapatognesedaECN.


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FISIOPATOLOGIA

  • O papeldahipxia-isquemia, antesconsiderado asero principal contribuinte para necrosante enterocolite,47,48foi recentemente questionada.49 Agora, considerada pouco provvelque os grandes eventoshipxico-isqumica possam contribuir substancialmente para apatognese daECN. No entanto,a hipxia e aisquemia podemmodular oequilbriodo tnus microvascular relacionado com a produorelativa dereguladoresvasculares comoo xidontrico eendotelina, o queprovavelmente pode desempenhar umpapelnacascata depatogenicidade que levaECN.49


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FISIOPATOLOGIA

Outros fatores que contribuem

  • Apesardagrande preocupaoemneonatologia,a uso de cateteres umbilicais e nutrio parenteral atravs deum cateter na artria umbilical, noaumentam a risco de ECN.50


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Fatoresque atribuiuma predisposio aenterocolitenecrosanteincluemfatores genticos evrias caractersticasimaturasdointestino fetal,incluindomicrobiotaalterada,a funo de barreiraintestinalinadequado,e uma resposta inflamatria excessiva.Estesfatores contribuir paraanecroseseverado intestino delgado, que caractersticada doena.TLRdenotareceptorestoll-like.


Tratamento

Tratamento

  • Clnico

    • Descompresso abdominal

    • Repouso intestinal

    • Antibiticos intravenosos de amplo espectro

    • Hiperalimentao intravenosa

  • Cirrgico

    • Colocao de dreno

    • Laparotomia exploradora com resseco intestinal e realizao de estoma.


Tratamento1

Tratamento

  • Cirrgico

    • Indicaes

      • Perfurao intestinal

      • Deteriorao clnica ou bioqumica

        • Choque

        • Diminuio do nmero de plaquetas, neutrfilos ou ambos


Tratamento2

Tratamento

  • Enterocolite necrosante com perfurao intestinal

    • Laparotomia x Drenagem peritoneal

    • Dois estudos multicntricos 26;27

      • Sem resultados significativos entre os procedimentos

      • Lactentes submetidos a drenagem peritoneal, necessitaram de laparotomia subsequente. 27

    • Reviso sistemtica 28

      • Aumento de mais de 50 % na mortalidade com a realizao de drenagem peritoneal

    • Reduo da mortalidade e do comprometimento do desenvolvimento neurolgico em lactentes submetidos a laparotomia quando comparados a drenagem

      peritoneal 29


Preven o vide tabela a seguir

Preveno (vide tabela a seguir)

  • Suspenso da nutrio enteral

  • Antibiticos orais

  • Leite materno ordenhado

  • Probiticos

  • Prebiticos

  • Fatores de crescimento

  • Glicocorticides

  • Agentes anticitocinas


Preven o

Preveno

  • Suspenso da nutrio enteral (prtica amplamente utilizada pelo risco da dieta oral associar-se ao aumento da ocorrncia de ECN 53).No entanto, a retirada completa da dieta oral pode levar a 53:

    • Uso prolongado de nutrio parenteral

    • Atrofia intestinal

    • Aumento da permeabilidade intestinal

    • Inflamao intestinal

    • Sepse tardia

      O atraso na nutrio enteral pode realmente aumentar a severidade da ECN, caso ela ocorra


Preven o1

Preveno

  • A amamentao com leite materno ordenhado em pequenas quantidades parece promissor .54-56

  • Uso de leite humano mais um fortificante derivado do leite humano, pode resultar na diminuio da incidncia. 57


Preven o2

Preveno

  • Antibiticos

    • Aminoglicosdeos por via oral

      • UTINs evitam usar, pelo risco de emergncia de microorganismos resistentes 58;59

    • Uso prolongado de antibiticos intravenosos empricos aumentam a incidncia de ECN 60


Preven o3

Preveno

  • Probiticos

    • Promove um decrscimo na incidncia de ECN, porm no diminui a mortalidade 64

    • Aumento na incidncia de sepse, especialmente em lactentes com PN < 750 g 64

    • FDA no aprovou o uso para lactentes pr termos

    • Antes de serem introduzidos como rotina, so necessrios maiores estudos


Preven o4

Preveno

  • Prebiticos

  • So nutrientes que promovem o crescimento de microorganismos potencialmente benficos 66

    • Requerem uma colonizao inicial apropriada 68

      • Restringe o uso em lactentes prematuros de muito baixo peso

    • Ex: oligossacardeos ( inulina, galactose, frutose, lactulose) 67

    • Alteram a consistncia e a frequncia das evacuaes

    • Eficcia na preveno de ECN no muito clara

      Receptores toll-like:a expresso destes receptores pode ser crtica na patognese da ECN. Os RN com ECN tem mais receptores toll-like de superfcie. Componentes microbianos especficos que afetam a sinalizao destes receptores podem ser efetivos (estudos experimentais).


Considera es futuras

Consideraes futuras

  • Devido a natureza fulminante da ECN, improvvel que novas estratgias teraputicas proporcionem grandes avanos na reduo da morbimortalidade

  • Medidas preventivas so capazes de alcanar melhores resultados

  • Critrios diagnsticos devem ser usados de forma coerente, afim de proporcionar melhores estratgias de preveno e diferenciar a ECN de outras entidades.


Considera es futuras1

Consideraes futuras

  • Critrios diagnsticos consistentes tambm so teis para avaliar os efeitos das diferentes prticas clnicas entre UTINs, para em seguida aplicar as estratgias que foram bem sucedidas

  • Intervenes preventivas especficas aos RN mais suceptveis:

  • Leite da prpria me e USO DESNECESSRIO DE ANTIBITICOS

  • Depois de dcadas de progressos insuficientes na preveno e tratamento da ECN, agora existem ferramentas que podem levar erradicao da doena.


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