I PROTOCOLLI DI RIABILITAZIONE NELLA PATOLOGIA DI SPALLA

1. I PROTOCOLLI DI RIABILITAZIONE NELLA PATOLOGIA DI SPALLA T. F. Rastelli

2. Storia della Riabilitazione Diciannovesimo secolo L’interesse per la ginnastica durante l’era napoleonica era proteso verso l’aspetto militare e traumatico. Poi in tempo di pace si riprese l’esercizio terapeutico per patologie come la scoliosi e dolori articolari.

3. Storia della Riabilitazione Diciannovesimo secolo Fu Napoleone Bonaparte ad introdurre il concetto di protocollo per la riabilitazione di spalla a favore dei suoi soldati durante le campagne militari.

4. Contenuti della riabilitazione di spalla Che cosa è un protocollo di Riabilitazione?

5. Contenuti della riabilitazione di spalla Il protocollo di riabilitazione è la raccolta di un insieme di atti terapeutici inerenti la rieducazione motoria che permette di eseguire un percorso terapeutico nei tempi e nei modi prestabiliti

6. Contenuti della riabilitazione di spalla Il protocollo di riabilitazione si caratterizza per:facile riproducibilitàunanime consensosenso di rivedibilità ed aggiornamentovalidità supportata da dati scientifici (di letteratura e di operatività clinica)

7. Contenuti della riabilitazione di spalla Che cosa dice la Letteratura a proposito di protocolli per la Riabilitazione di spalla? http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm

8. Contenuti della riabilitazione di spalla http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm Sulla revisione dei protocolli di spalla sono riportati almeno 20 protocolli internazionali di riabilitazione per patologia di spalla, tutti condivisi ed utilizzabili!!

9. Contenuti della riabilitazione di spalla Semplificazione ed operatività imporrebbero che, al momento che si affronta il tema della riabilitazione di spalla, dovremmo fare riferimento ai contenuti di qualche protocollo comunemente accettato da ortopedici chirurghi e dai riabilitatori. MA NON E’ PROPRIO COSI’!!!

10. Contenuti della riabilitazione di spalla • Infatti, preme prima di tutto sottolineare e comunque trasmettere, in senso culturale, la modalità di approccio alla riabilitazione della spalla, alla luce dell’ affermazione che in riabilitazione si consumano a riguardo della “presa in carico globale”: “…un vero e proprio laboratorio di bio-informazioni”.

11. Contenuti della riabilitazione di spalla Pertanto individuiamo: il metodo di lavoro l’approccio all’articolazione i presupposti dell’atto riabilitativo i tempi di recupero

12. Il metodo di lavoro Nella patologia post-traumatica della spalla distinguiamo: i casi che richiedono il recupero motorio-funzionale della spalla, senza aver eseguito intervento chirurgico: riabilitazione pre-operatoria, riabilitazione nei casi non operabili. i casi che richiedono il recupero motorio-funzionale della spalla, dopo aver eseguito intervento chirurgico.

13. Il metodo di lavoro La Biomeccanica della spalla ci viene in aiuto per finalizzare l’impegno della riabilitazione a verificare le potenzialità reali di recupero di una spalla La storia clinica della singola spalla ci permette di conoscere i limiti funzionali reali e le capacità del soggetto a recuperare.

14. La regione della spalla è costituita dalle articolazioni: • Sternocostoclavicolare • Acromioclavicolare • Glenomerale • Scapolotoracica

15. L’analisi del movimento della spalla mette in evidenza il movimento sincronizzato di queste quattro articolazioni. Ogni articolazione costituisce quindi un anello di una catena cinetica. Per un’articolarità completa e normale risulta necessaria un’attività integrata e armonica di ogni anello di questa catena. Ciò è determinato dall’interrelazione esistente tra le strutture ossee e quelle miofasciali.

16. L’approccio all’articolazione Controllo del dolore Recupero R.O.M. Controllo e limitazione dei compensi articolari

17. Il dolore è la comunicazione (afferenza sensoriale) che la spalla non funziona!! L’approccio all’articolazione Controllo del dolore Nella fase di congelamento articolare della spalla e nella fase post-operatoria il paziente riferisce dolore, anche alla semplice mobilizzazione passiva. Il primo punto è, dunque, trattare il dolore e, soprattutto, prevenirlo.

18. L’approccio all’articolazione Recupero R.O.M. Prevede l’utilizzo dell’esercizio terapeutico finalizzato a ristabilire l’articolarità della spalla secondo le potenzialità reali: stato di deterioramento anatomico, tempi post-chirurgici definiti.

19. L’approccio all’articolazione DOLORE Schema dello specifico patologico all’inizio del trattamento riabilitativo LIMITAZIONE ARTICOLARE RICERCA DI COMPENSI DEFICIT MUSCOLARE

20. L’approccio all’articolazione

21. I presupposti dell’atto riabilitativo Terapia fisica: per il dolore Esercizio terapeutico Fase di potenziamento: è tardiva, finale

22. I presupposti dell’atto riabilitativo Terapia fisica: per il dolore Sono di comune utilizzo, nella pratica riabilitativa, gli strumenti di Terapia fisica con la funzione di moderare la fase di dolore soprattutto all’inizio del programma riabilitativo. • In particolare: - Ultrasuonoterapia • Elettroanalgesia • Laserterapia

23. I presupposti dell’atto riabilitativo L’Esercizio Terapeutico Costituisce l’elemento fondamentale del recupero motorio. Rappresenta l’essenza della pratica riabilitativa. Si caratterizza di un significato unico: L’APPRENDIMENTO

24. I presupposti dell’atto riabilitativo L’Esercizio Terapeutico Dal punto di vista operativo questo significa ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le informazioni che il sistema alterato utilizza fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione. • Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterati o perduti.

25. I presupposti dell’atto riabilitativo L’Esercizio Terapeutico Nella riacquisione dei movimenti della spalla, attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a regolare questi parametri che sono: temporalità: caratteristica dell’atto motorioche ordina nel tempo la posizione dell’arto nello spazio. spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante l’atto motorio. intensità: contrazione muscolare che determina l’atto motorio, in relazione della temporalità e spazialità dell’atto motorio stesso.

26. I presupposti dell’atto riabilitativo L’Esercizio Terapeutico Il ripristino dei movimenti della spalla secondo questa impostazione permette al soggetto di recuperare il proprio schema corporeo, espressione del complesso collegamento che ogni articolazione possiede con il Sistema Nervoso Centrale.

27. I presupposti dell’atto riabilitativo LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA: È uno strumento di valutazione e di recupero per ristabilire il R.O.M.

28. La riabilitazione dopo intervento chirurgico deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sulla mobilizzazione precoce passiva per il recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Successivamente l’attenzione si sposta sul ripristino graduale della forza muscolare e della funzione.

29. La riabilitazione postoperatoria deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono una guarigione biologica dei tessuti e le attività per il recupero del ROM. • Tecniche sui i tessuti miofasciali • Idrochinesiterapia • Esercizi di mobilizzazione passiva, passiva/assistita e attiva La mobilizzazione precoce passiva può essere effettuata mediante:

30. Le strutture miofasciali (fasce, aponeurosi, capsula, tendini, legamenti, muscoli, ecc.) rappresentano fattori di restrizione diretta della mobilità della spalla dopo intervento chirurgico. La valutazione e il trattamento di queste strutture deve precedere quelli delle articolazioni della regione della spalla.

31. Le tecniche sui tessuti miofasciali possono essere definite come una “procedura rivolta a tessuti non scheletrici, con contemporaneo controllo della risposta e della variazione del movimento mediante l’utilizzo di una palpazione diagnostica e terapeutica”. • Tecniche di rilasciamento miofasciale e dei tessuti molli • Tecniche di energia muscolare • Pompage • Stretching • Massaggio

32. Meccanismi di azione delle tecniche sui tessuti miofasciali • Effetti meccanici (azione articolare e muscolare) • Effetti circolatori • Effetti neurologici (azione muscolare e antalgica)

33. Pompage del muscolo trapezio (fibre superiori) Allungamento mono e bilaterale dello SCOM

34. Allungamento dei romboidi Massaggio trasversale del pettorale

35. Tecnica miofasciale per il piccolo pettorale Pompage della spalla

36. Idrochinesiterapia Consente un recupero precoce del movimento in un ambiente protetto che garantisce un ritorno più rapido agli schemi motori normali

37. Mobilizzazione passiva

38. SPALLA I presupposti dell’atto riabilitativo ORGANO DI BIOINFORMAZIONI ESERCIZI DI RIPRODUZIONE: UTILIZZO DELLA PROPIOCEZIONE

39. SPALLA I presupposti dell’atto riabilitativo ORGANO DI BIOINFORMAZIONI ESERCIZI DI TRACKING E DI TARGETING:

40. SPALLA I presupposti dell’atto riabilitativo ORGANO DI BIOINFORMAZIONI ESERCIZI DI TRACKING E DI TARGETING:

41. Un potenziamento precoce induce un aumento dei compensi muscolari e non permette il completo recupero della spalla. Fase di potenziamento muscolare: E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo recupero attivo del R.O.M. della spalla. I presupposti dell’atto riabilitativo

42. Fase di potenziamento muscolare: E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo recupero attivo del R.O.M. della spalla. I presupposti dell’atto riabilitativo

43. I tempi di recupero Nei casi post-chirurgici di recupero della patologia della cuffia si passa dai 2 ai 3 mesi Nei casi di trattamento conservativo, almeno un mese in casi di spalla seriamente compromessa

44. I tempi di recupero Ma i tempi dipendono essenzialmente dai seguenti fattori: Rapporto riabilitatore-paziente Eliminazione del dolore articolare Recupero del R.O.M. di spalla Limitazione o completa abolizione dei compensi muscolari ed articolari.

45. CONCLUSIONI Il fine ultimo della riabilitazione è far riacquisire al paziente la percezione del proprio schema corporeo, dove anche la spalla è un bio-informatore fondamentale

46. Istituto Prosperius Tiberino GRAZIE PER L'ATTENZIONE! I PROTOCOLLI DI RIABILITAZIONE NELLA PATOLOGIA DI SPALLA Umbertide, 17 GIUGNO 2006. La riabilitazione nella traumatologia dell’arto superiore T. F. Rastelli, M. Caserio

47. Lesioni della cuffia dei rotatori Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori • Tipo di riparazione (aperta tradizionale o artroscopica) • Dimensioni della lacerazione • Tipo 1 – ROM completo in 3-4 settimane • Tipo 2 – ROM completo in 4-6 settimane • Tipo 3 – ROM completo in 6-8 settimane • Sede della lacerazione (struttura anteriore o posteriore) • Variabili del paziente (età, qualità dei tessuti, livello funzionale, ecc.)

48. Lesioni della cuffia dei rotatori Riparazione artroscopica VS aperta tradizionale • Fissazione più debole??? • Minor dolore postoperatorio • Formazione minore di processi aderenziali • Idrochinesiterapia precoce • Recupero ROM precoce • Contrazioni precoci del deltoide

49. Lesioni della cuffia dei rotatori Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori • Obiettivo 1 – Preservare l’integrità della cuffia riparata • Obiettivo 2 – Mobilizzazione passiva precoce • Obiettivo 3 – Ripristinare un controllo dinamico della spalla • Obiettivo 4 – Recuperare l’uso funzionale della spalla

50. Instabilità anteriore di spalla(riparazione di Bankart) Riparazione artroscopica VS aperta tradizionale Il programma di riabilitazione è lo stesso perché la guarigione biologica dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo di guarigione del complesso capsulolabrale della GO • Minor dolore postoperatorio • Formazione minore di processi aderenziali • Idrochinesiterapia precoce • Recupero rotazione esterna più rapido • Rotazione interna attiva precoce