Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005 Wilson M.Compton, M.D., M.P.E.

1. Avances en la epidemiología del consumo de sustancias y de los trastornos por consumo de sustancias Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005 Wilson M.Compton, M.D., M.P.E. Yonette F.Thomas, Ph.D. Kevin P. Conway, Ph.D. James D.Colliver, Ph.D.

2. INTRODUCCIÓN • El futuro de la epidemiología del consumo de sustancias y de los trastornos por consumo de sustancias depende de la aplicación exitosa de medidas integradas, destinadas al estudio de conductas humanas complejas. • La integración de los diferentes procedimientos transdisciplinarios podría mejorar la prevención y el tratamiento del consumo de sustancias y del trastorno por consumo de sustancias. • Los importantes logros que aquí se revisan hacen referencia a: • La observación sistemática y regular de los cambios a gran escala que ha experimentado el consumo de sustancias. • La prevalencia y cronología del inicio del consumo de sustancias ilegales. • La valoración de los trastornos por consumo de sustancias en Estados Unidos. • La identificación de una importante comorbilidad entre el consumo de sustancias y los trastornos por consumo de sustancias con los trastornos mentales. • La relación entre el consumo de sustancias (especialmente por vía intravenosa) y las conductas sexuales de riesgo con la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

3. GENERALIDADES • Finalidad epidemiología: Estudiar la distribución y los factores determinantes de estados o circunstancias relacionadas con la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de dicho estudio al control de los problemas sanitarios. La epidemiología ha servido como punto de referencia para: • Comprender la naturaleza y el alcance del consumo, el abuso y la dependencia de sustancias en la población. • Ofrecer información a la investigación general, clínica, terapéutica y de los servicios asistenciales. • Desarrollar las oportunas estrategias de intervención. La epidemiología del consumo de sustancias y de los trastornos por consumo de sustancias ha evolucionado, sobre todo en dos ámbitos: • Descriptivo: Estudios descriptivos definen y describen la distribución del consumo de sustancias y de los trastornos por consumo de sustancias en función del tiempo, del lugar, de la persona y de los grupos de personas.

4. - Analítico: Estudios analíticos examinan determinadas hipótesis, relacionando el consumo de sustancias y los trastornos por consumo de sustancias con posibles factores causales, como: • Exposición a las sustancias. • Oportunidades que se presentan para el consumo. • Factores de riesgo social y ambiental. • Características individuales (factores genéticos y biológicos). • Observaciones realizadas en Estados Unidos en la población general por el Nacional Survey on Drugs Use and Health y el Monitoring the Future Study indican: Cambios en el consumo de sustancias ilegales en los últimos 30 años: • Aumentó en la década de los 70. • Disminuyó en los ochenta. • Alcanzó niveles máximos hacia 1997. • Desde entonces se ha mantenido estable. • Marihuana: Sustancia más consumida, cualquier cambio que experimenta su prevalencia acelera la tendencia del índice de cualquier sustancia ilegal.

5. Existe relación entre las creencias arraigadas sobre las drogas y su consumo (conjeturas sobre el efecto perniciosos de la marihuana se relacionan de forma inversa con la prevalencia del consumo de dicha sustancia). • Consumo de sustancias ilegales es muy frecuente y empieza, habitualmente durante la adolescencia. Desde donde aumenta hasta la primera edad adulta, disminuyendo a partir de entonces gradualmente. • El número de consumidores no autorizados de fármacos de prescripción médica ha ido en aumento durante los últimos 5 años.

6. Aumento del abuso y dependencia de la marihuana, posiblemente relacionado con: - La mayor potencia de la marihuana. - Mayor disponibilidad de heroína con un alto grado de pureza. - Mayor índice de consumidores de heroína por vías diferentes a la intravenosa. - Aumento del consumo inicial de MDMA o éxtasis. - Aumento del consumo de “drogas de recreo”. - Disminución del consumo de LSD. - Estabilización y ligeros signos de disminución de consumo de cocaína. • Aunque las encuestas realizadas a nivel nacional indican unas tendencias similares en el consumo de sustancias en las últimas décadas, las importantes diferencias entre los estudios indican: • Se requieren múltiples métodos y procedimientos analíticos de un problema para obtener una visión completa de él. • Las principales diferencias entre los estudios son: - El marco del muestreo: Monitoring the future sólo encuesta a jóvenes estudiantes. El Nacional Survey on Drug Use and Health sólo incluye a la población civil de 12 años o más, alojada en residencias y en habitaciones compartidas no institucionales.

7. - Las diferencias metodológicas en el planteamiento de las preguntas a los encuestados. • Uno de los principales objetivos de la epidemiología descriptiva consiste en documentar la forma de distribución de la enfermedad entre los diferentes grupos para poder informar a las instancias políticas y científicas. • Por ejemplo en las consecuencias más graves del consumo de sustancias (encarcelamiento y el SIDA) las poblaciones afroamericanas e hispanas están, claramente, sobrerrepresentadas.

8. COMORBILIDAD • Estudios epidemiológicos trastornos por consumo de sustancias son frecuentes y importante comorbilidad con los trastornos mentales. • Investigación epidemiológica de los trastornos por consumo de sustancias, la existencia de comorbilidad con diferentes cuadros psicopatológicos como: - Trastornos del estado de ánimo. - Trastornos de ansiedad. - Trastornos de personalidad. • Estudios epidemiológicos la población adulta los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y el trastorno antisocial se relacionan de forma más estrecha con la dependencia de sustancias que con el abuso. • El riesgo de abusos de sustancias en la edad adulta aumenta con cada problema de conducta documentado antes de los 15 años. • Adolescentes clasificados como fumadores diarios en curso o en el pasado, tienen frente a los fumadores esporádicos una mayor probabilidad de presentar antecedentes de depresión mayor o de trastorno negativista desafiante. • Niveles más altos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos disocial pronostican niveles más altos de consumo de marihuana entre los 13 y los 18 años.

9. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA • El diseño de los estudios de prevención se basa en la epidemiología clínica o experimental. • Los estudios de prevención pueden analizar, por ejemplo: • Teorías sobre determinados mecanismos que supuestamente sustentan las relaciones precursoras (gateway). • Un porcentaje de los individuos que prueban el tabaco o el alcohol posteriormente consume marihuana, y algunos de los que consumen marihuana empiezan a consumir otras sustancias, alucinógenos, cocaína, heroína. • La hipótesis de las sustancias precursoras, y su responsabilidad en el posterior consumo de sustancias, sigue siendo motivo de controversia. • La teoría de la relación entre conductas problemáticas precoces y posterior consumo de sustancias ha sido confirmada empíricamente por estudios de prevención, que relacionan las intervenciones realizadas durante la primera infancia con una atenuación del inicio del consumo por parte de los adolescentes.

10. EPIDEMIOLOGÍA GENÉTICA • Epidemiología genética: Subdisciplina de la epidemiología, que intenta identificar los factores genéticos y ambientales que condicionan las enfermedades. • El factor de riesgo más potente y constante de los trastornos por consumo de sustancias son los antecedentes familiares. • Los trastornos por consumo de sustancias tienen una base genética y ambiental. • Los factores genéticos parecen relacionarse de forma mucho más directa con el trastorno por consumo de sustancias que con el consumo de sustancias. • Todavía no sabemos que genes específicos están involucrados en la transmisión de los trastornos por consumo de sustancias, por eso, no es posible calcular medidas epidemiológicas como la prevalencia y la distribución.

11. EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL • La investigación del consumo de sustancias y el trastorno por consumo de sustancias se ha centrado, en gran media, en factores de riesgo individuales, en detrimento del conocimiento de la interacción entre otros factores más genéricos interrelacionados. • En el análisis de los diferentes factores contribuyentes: - Se ha prestado atención a los modelos aditivos de los factores predisponientes. - Se han efectuado revisiones exhaustivas para identificar factores de riesgo y de protección - Existen pruebas que relacionan el número de factores de riesgo con la magnitud del riesgo, ya sea de forma aditiva, multiplicativa o interactiva. • Factores sociales que pueden influir en el consumo de sustancias: - El consumo de sustancias por parte de los progenitores - Las variables relacionadas con el entorno y la comunidad, que pueden convertirse en factores de riesgo o factores protectores. • Por lo tanto, los futuros estudios del consumo y de los trastornos por consumo de sustancias, debería examinar la interacción de los factores individuales y socio ambientales con el consumo, el abuso y la dependencia de sustancias, incluyendo tanto los efectos inmediatos como acumulativos.

12. FUTURAS TENDENCIAS • Necesidad de investigar los mecanismos concretos que subyacen a la comorbilidad. • Investigar como se manifiesta la predisposición y en que circunstancias, de los factores genéticos en los trastornos de por consumo de sustancias. • Aunar los esfuerzos de la investigación clínica y de la de laboratorio con la investigación epidemiológica. • Aprovechar determinadas medidas de la neurobiología para utilizarlas en los estudios de la población general. • Desarrollo y aplicación de métodos innovadores en los diseños de estudios estadísticos, epidemiológicos, sociológicos y de epidemiología genética. • Profundización en el estudio de las interacciones entre los diferentes factores: - Genéticos /ambientales - Predisposición individual/entorno social

13. CONCLUSIONES • Gran parte de la investigación del consumo de sustancias y de los trastornos por consumo de sustancias se basa en la epidemiología, dado que ésta muestra sobre quién, a través de qué agentes y dónde ejercen sus efectos las sustancias. • La investigación epidemiológica tiene sin embargo, varias limitaciones: • Las muestras de gran tamaño pueden plantear dificultades relacionadas con los recursos que permitan obtener las determinaciones intensivas y precisas necesarias, especialmente durante períodos prolongados. • El carácter observacional limita el control y la manipulación experimental de las variables estudiadas. • La repercusión de los estudios epidemiológicos es máxima cuando se relacionan con estudios científicos básicos y con los estudios de experimentación clínica en el marco de un programa de experimentación riguroso.

14. Objetivos de la epidemiología: • Realizar un seguimiento frecuente del consumo de sustancias incorporando nuevas medidas para identificar tendencias o sustancias nuevas. • Examinar las hipótesis y aceptar o descartar las hipótesis verosímiles • Evolucionar hacia posturas más integradoras que permitan determinar de que modo los factores sociales, los agentes exógenos y los factores individuales se relacionan a lo largo del tiempo para producir la enfermedad. • Perfeccionar los métodos ya existentes y desarrollar técnicas nuevas para clasificar al individua y al ambiente.